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医院病历书写规范与质量控制方案

引言：病历的基石作用与质量的永恒追求

病历，作为医疗活动的原始记录与核心载体，不仅是医务人员进行诊断、治疗、护理的依据，更是医疗质量、学术水平、医院管理的综合体现，同时承载着法律凭证、教学素材与科研数据的多重使命。一份高质量的病历，其价值远超纸面信息本身，它是医疗安全的保障线，是医患沟通的桥梁，也是医疗事业持续发展的基石。因此，规范病历书写行为，构建科学有效的质量控制体系，是每一家医疗机构提升核心竞争力、保障医疗安全、维护医患双方合法权益的内在要求与必然选择。本方案旨在结合当前医疗实践需求，系统梳理病历书写的核心规范，并提出一套行之有效的质量控制策略，以期为医院病历管理工作提供有益的参考与指引。

一、病历书写的核心规范：精准、及时、完整、规范

病历书写规范是确保病历质量的第一道防线，其核心在于以患者为中心，以事实为依据，遵循医学科学规律与法律法规要求。

（一）基本要求：恪守医疗文书的本质属性

病历书写首先必须遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则。客观，即如实记录观察到的情况，避免主观臆断；真实，要求数据、信息来源可靠，无虚构、篡改；准确，意味着用词精准，数据无误，诊断与记录相符；及时，强调在规定时限内完成各项记录，避免拖延导致的信息遗忘或失真；完整，则要求病历要素齐全，病程记录连续，不缺项漏项；规范，指书写格式、术语使用、签名盖章等符合统一标准。

（二）内容规范：构建完整的医疗叙事

1.入院记录：应全面反映患者入院时的整体状况，包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查（含专科检查）、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。主诉应简明扼要，高度概括患者就诊的主要症状和持续时间；现病史是核心，需详细描述疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过及重要阴性症状。

2.病程记录：是病历的灵魂，需动态记录患者的病情变化、检查结果分析、诊疗方案调整、医患沟通情况及上级医师查房意见。首次病程记录应在患者入院后及时完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。日常病程记录应根据病情变化及时书写，对于急危重症患者，应随时记录。上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、术后病程记录等均需规范、及时、详实。

3.辅助检查与医嘱：各项检查申请单书写应规范，字迹清晰，目的明确。检查结果应及时粘贴或录入，并在病程记录中进行分析和解读。医嘱内容应准确、完整，包括医嘱日期、时间、内容、医师签名等，执行医嘱后应有执行者签名和执行时间。

4.知情同意书：是尊重患者自主权、防范医疗风险的重要文书。各类手术、特殊检查、特殊治疗、输血、使用贵重药品或耗材等，均需履行书面知情同意手续。同意书内容应通俗易懂，充分告知诊疗目的、方法、风险、预后及替代方案，患者或其授权人需亲笔签名并注明日期，医师亦需签名。

5.出院（或死亡）记录：出院记录应总结患者的住院经过、诊疗结果、出院诊断、出院医嘱（包括用药、康复、随访等）。死亡记录则需详细记录患者的死亡经过、死亡诊断、死亡时间，并进行必要的死亡讨论。

二、病历质量控制体系构建：多维度、全过程、常态化

病历质量控制并非单一环节的工作，而是一项系统工程，需要建立覆盖病历形成全过程的质控体系，并常态化运行。

（一）组织保障与制度建设：夯实质控基础

医院应成立由院领导牵头，医务管理部门为主导，各临床科室、医技科室、质控小组共同参与的病历质量管理委员会。明确各级各类人员在病历质量控制中的职责与分工。同时，应制定完善的病历质量管理制度、评分标准、奖惩办法等，使质控工作有章可循、有规可依。制度应具有可操作性，并根据实际情况定期修订完善。

（二）环节质控与终末质控相结合：织密质控网络

1.环节质控：强调过程管理，由科室主任、质控医师、护士长负责，对本科室运行病历进行定期与不定期检查。重点关注病历书写的及时性、规范性和完整性，对发现的问题及时反馈、督促整改，将质量问题消灭在萌芽状态。

2.终末质控：由医院病案管理部门或质控中心组织专业人员，对已完成的出院病历进行逐份检查、评分。终末质控结果应作为科室和个人绩效考核的重要依据，并定期进行汇总分析，找出共性问题，提出改进措施。

（三）反馈与持续改进机制：形成质控闭环

建立有效的病历质量问题反馈渠道，对质控中发现的问题，应及时反馈给相关科室和个人，并督促其限期整改。定期召开病历质量分析会，通报质控结果，剖析典型缺陷案例，分享优秀病历经验。将病历质量持续改进纳入医院质量管理体系，运用PDCA等质量管理工具，不断提升病历书写水平。

三、提升病历书写质量的实践路径与保障措施

（一）强化培训与考核：提升医务人员素养

定期组织全院性或科室内部的病历书写规范培