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永安财险团体特定医疗保险条款

总则

第一条本保险合同（以下简称“本合同”）由保险条款、投保单、与本合同有关的其他投保文件、被保险人清单、保险单或者其他保险凭证、声明、批注、附贴批单以及其他有效文件构成。凡涉及本合同的约定，均应当采用书面形式。

第二条凡在本合同订立时对被保险人有保险利益且不以购买保险为目的而设立的团体、企事业单位可作为本保险的投保人。

第三条凡出生满28日至85周岁（含）的自然人可以作为本保险的被保险人。

第四条除另有约定外，本合同的保险金受益人为被保险人本人。

第五条本产品为医疗费用补偿型保险，若被保险人支出的医疗费用已从社会医疗保险、公费医疗和任何第三方（包括任何商业医疗保险）等其他途径取得补偿的，保险人计算赔付保险金额时将扣除被保险人已从其他途径所获得的补偿。即保险人赔付的医疗保险金，最高不超过实际发生的合理且必要的医疗费用扣除已从其他途径获得的相应补偿后的余额。

保险责任

第六条在保险期间内，被保险人在保险单载明的等待期满次日起（保险期间届满重新申请投保并经保险人同意的不受此限）罹患疾病，在保险人指定或认可的医疗机构接受本合同约定的特定检查诊疗项目或在本合同指定药店购买约定的特定药品，保险人就被保险人实际支出的合理的、必要的特定医疗费用，在扣除已从其他途径获得补偿的部分及本合同约定的每次免赔额后按约定的给付比例、给付次数在特定医疗费用保险金额范围内给付保险金。由慈善机构援助的特定药品所产生的特定医疗费用，保险人不承担给付保险金责任。

特定医疗费用应当同时满足以下条件：

1、特定检查诊疗项目、特定药品需由保险人指定或认可的医疗机构的专科医生出具的检查单或处方列明；

2、特定检查诊疗项目、特定药品须为保险合同所附的《特定医疗项目清单》列明的项目或药品；

3、获取特定检查诊疗项目、特定药品须符合本合同特定医疗项目的申请及审核要求；

4、特定医疗费用的实际支出时间在保险期间内。

对不满足上述条件的特定医疗费用，保险人不承担给付保险金责任。

除另有约定外，若被保险人以参加社会医疗保险或公费医疗身份投保，且在就医结算时使用了社会医疗保险或公费医疗，则给付比例100%；未使用社会医疗保险或公费医疗结算的，则给付比例60%。若被保险人以未参加社会医疗保险或公费医疗身份投保的，则给付比例100%。

本合同的特定医疗费用保险金额、等待期、每次免赔额、给付次数限制，由投保人与保险人协商确定并在保险单上载明。

责任免除

第七条因下列情形之一导致被保险人所发生的医疗费用，保险人不承担保险责任：

（一）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（二）被保险人故意自杀、自伤、犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

（三）被保险人挑衅、殴斗、醉酒，或主动吸食、注射毒品；

（四）不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症；

（五）疗养、矫形、健美、视力矫正手术、美容、各种健康体检项目及预防性医疗项目、非意外事故所致的牙科保健及牙科治疗、康复治疗、非意外事故所致整容手术；

（六）核爆炸、核辐射或核污染、化学污染；恐怖袭击、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

（七）精神和行为障碍(依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定)；

（八）等待期内接受检查但在等待期后确诊的疾病。

第八条被保险人支出的下列特定医疗费用，保险人也不承担保险责任：

（一）购买试验性药品或非医疗必需药品的费用，但经保险人审核同意的不受此限；

（二）购买未获得国家药品监督管理部门批准或得到批准但未被批准适应症的药品费用；

（三）被保险人接受或购买不属于《特定医疗项目清单》中所列的特定检查诊疗项目或特定药品支出的费用；

（四）被保险人未执行特定医疗项目的申请及审核要求，而接受或购买《特定医疗项目清单》中所列的特定检查诊疗项目或特定药品支出的费用；

（五）被保险人在非保险人认可的医疗机构就诊的或被保险人在国外和香港、澳门特别行政区及台湾地区就医支出的费用。

保险金额和保险费

第九条保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。本合同特定医疗费用保险金额由投保人与保险人协商确定，并在保险单中载明。

第十条保险人按照费率规章的规定收取保险费。

保险期间

第十一条保险期间最长为一年，具体起讫时间由投保人与保险人约定，并于保险单中载明。

保险人义务

第十二条订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明