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医院感染监测标准2025年

一、范围

本标准规定了医院感染监测的基本要求、监测方法、监测指标及监测质量控制等内容。本标准适用于各级各类医疗机构的医院感染监测工作。

二、规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

-《消毒技术规范》

-《医院隔离技术规范》

-《医疗废物管理条例》

-《医院感染管理办法》

三、术语和定义

1.医院感染

指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

2.监测

长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。

3.目标性监测

针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、手术部位感染监测、导管相关血流感染监测、导尿管相关尿路感染监测等。

4.医院感染暴发

在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

5.疑似医院感染暴发

在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

四、基本要求

1.组织与管理

-医疗机构应建立医院感染监测管理组织，由医院感染管理委员会、医院感染管理部门、临床科室医院感染管理小组等组成，明确各组织的职责和权限。

-医院感染管理委员会应定期召开会议，研究和解决医院感染监测工作中的重大问题。医院感染管理部门应配备专业人员负责医院感染监测的日常工作，定期对监测资料进行分析和反馈。临床科室医院感染管理小组应负责本科室的医院感染监测工作，及时发现和报告医院感染病例。

2.人员培训

-医疗机构应对全体工作人员进行医院感染监测相关知识的培训，培训内容包括医院感染的定义、诊断标准、监测方法、预防控制措施等。

-新上岗人员应在入职前接受医院感染监测知识的培训，培训时间不少于3学时。在岗人员应每年接受至少1次医院感染监测知识的培训，培训时间不少于2学时。

3.监测设备与设施

-医疗机构应配备必要的监测设备和设施，如微生物实验室、消毒灭菌设备、隔离病房等，以满足医院感染监测工作的需要。

-微生物实验室应具备开展医院感染相关病原体检测的能力，定期对检测设备进行校准和维护，确保检测结果的准确性和可靠性。

4.监测资料管理

-医疗机构应建立医院感染监测资料管理制度，对监测资料进行专人管理，确保资料的完整性和安全性。

-监测资料应包括医院感染病例报告卡、监测报表、监测分析报告等，保存期限不少于5年。

五、监测方法

1.病例监测

-主动监测

医院感染管理部门应定期到临床科室查阅病历、护理记录等资料，主动发现医院感染病例。临床科室医院感染管理小组应每天对本科室的患者进行巡查，及时发现疑似医院感染病例，并报告医院感染管理部门。

-被动监测

临床科室应及时向医院感染管理部门报告医院感染病例，报告内容包括患者的基本信息、诊断、感染部位、感染时间等。医院感染管理部门应建立医院感染病例报告系统，对报告的病例进行审核和登记。

2.环境卫生学监测

-空气监测

医疗机构应对手术室、重症监护病房、新生儿室等重点部门的空气进行定期监测，监测方法按照《消毒技术规范》执行。监测频率应根据科室的风险等级确定，一般每月至少监测1次。

-物体表面监测

应对病房、门诊、治疗室等区域的物体表面进行定期监测，监测方法按照《消毒技术规范》执行。监测频率一般每季度至少监测1次，重点部门每月至少监测1次。

-医务人员手卫生监测

应对医务人员的手进行定期监测，监测方法按照《消毒技术规范》执行。监测频率一般每季度至少监测1次，重点部门每月至少监测1次。

3.消毒灭菌效果监测

-压力蒸汽灭菌效果监测

应采用物理监测、化学监测和生物监测相结合的方法对压力蒸汽灭菌效果进行监测。物理监测应每次灭菌时进行，化学监测应每包进行，生物监测应每周进行1次。

-环氧乙烷灭菌效果监测

应采用物理监测、化学监测和生物监测相结合的方法对环氧乙烷灭菌效果进行监测。物理监测应每次灭菌时进行，化学监测应每包进行，生物监测应每灭菌批次进行1次。

-紫外线消毒效果监测

应定期对紫外线灯的辐照强度进行监测，监测方法按照《消毒技术规范》执行。监测频率一般每半年至少监测1次。

4.目标性监测