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入院病人病情告知书(急性上消化道出血)

尊敬的患者及家属：

为便于您全面了解当前病情及诊疗安排，现将您入院后的病情评估、诊疗方案、潜在风险及注意事项等关键信息向您详细说明，请仔细阅读并配合治疗。

一、当前病情评估

您因“反复呕血伴黑便1天”收治入院。根据入院时主诉、体格检查及辅助检查结果，目前诊断为“急性上消化道出血”（出血部位位于屈氏韧带以上，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等区域）。以下为具体病情分析：

（一）症状与体征

1.呕血情况：据您描述，今日凌晨无明显诱因出现恶心后呕血2次，第一次为鲜红色血液约200ml，含少量胃内容物；第二次为咖啡样液体约150ml，伴胸骨后烧灼感。呕血前无剧烈呕吐或咳嗽，无鼻出血及口腔出血史。

2.黑便情况：近1日共解黑便3次，呈柏油样糊状，每次量约150-200g，无鲜血附着，无里急后重感。末次排便为入院前2小时，量约150g。

3.伴随症状：呕血后自觉头晕、乏力，起身时眼前发黑，无胸痛、呼吸困难，无腹痛、发热，无皮肤黄染或瘀斑。

4.生命体征：入院时血压95/55mmHg（基础血压约120/75mmHg），心率108次/分（基础心率约70次/分），呼吸20次/分，体温36.8℃。平卧位时无明显不适，坐位时血压下降至85/50mmHg，心率升至115次/分，提示存在体位性低血压，符合急性失血表现。

5.体格检查：神志清楚，精神萎靡，面色苍白，结膜及甲床苍白；皮肤湿冷，弹性可；浅表淋巴结未触及肿大；心肺听诊无异常；腹部平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃（8次/分）；双下肢无水肿。

（二）辅助检查结果

1.血常规：血红蛋白（Hb）72g/L（入院前未查，本次急查），较您3个月前体检Hb135g/L显著下降；红细胞计数（RBC）2.6×1012/L，红细胞压积（HCT）22%；白细胞计数（WBC）10.2×10?/L（中性粒细胞占比82%），血小板（PLT）185×10?/L（正常范围）。

2.凝血功能：凝血酶原时间（PT）13.2秒（正常11-14秒），国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（正常25-37秒），纤维蛋白原（FIB）2.8g/L（正常2-4g/L），提示无明显凝血功能障碍。

3.肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）25U/L（正常0-40U/L），谷草转氨酶（AST）28U/L（正常0-40U/L），总胆红素（TBil）15μmol/L（正常3.4-17.1μmol/L），直接胆红素（DBil）5μmol/L；血尿素氮（BUN）10.5mmol/L（正常2.9-7.5mmol/L），血肌酐（Scr）78μmol/L（正常53-106μmol/L），提示存在肠源性氮质血症（出血后血液蛋白分解吸收致BUN升高）。

4.血型及交叉配血：血型为A型Rh（+），已完成交叉配血试验，备红细胞悬液4U（200ml/袋）及血浆200ml，必要时可紧急输注。

5.心电图：窦性心动过速（105次/分），ST-T无明显异常，排除急性心肌梗死等心源性疾病。

（三）出血严重程度评估

根据Blatchford评分（评估上消化道出血患者需要干预的风险），您的评分如下：收缩压95mmHg（0分）、BUN10.5mmol/L（2分）、Hb72g/L（男性，3分）、其他症状（晕厥，2分）、黑便（1分），总分8分，属于中高危组（评分≥6分需紧急内镜干预），提示需密切监测并积极治疗。

二、可能的出血病因分析

急性上消化道出血的常见病因包括消化性溃疡（胃/十二指肠溃疡）、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变（应激或药物相关性）、上消化道肿瘤（如胃癌、食管癌）、血管畸形（如Dieulafoy病）等。结合您的病史及检查，目前考虑以下可能：

1.消化性溃疡：您既往有“反复上腹痛”病史3年，多于空腹时发作（夜间或餐前），进食后缓解，曾自行服用“奥美拉唑”后症状缓解，符合典型消化性溃疡表现。此次出血前1周因“感冒”服用“布洛芬”5天（每日2次，每次0.2g），非甾体抗炎药（NSAIDs）可抑制前列腺素合成，削弱胃黏膜屏障，可能诱发溃疡活动并出血。

2.急性胃黏膜病变：近期服用NSAIDs药物史是重要诱因，此类药物可直接损伤胃黏膜上皮细胞，抑制环氧合酶（COX）导致内源性前列腺素E减少，黏膜血流减少，最终引起黏膜糜烂或浅溃疡出血。

3.食管贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss综合征）：多见于剧烈呕吐后，但您呕血前无剧烈呕吐，仅为恶心后呕血，可能性较低。

4.其他：如胃癌，需警惕，但您年龄42岁（非胃癌