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三伏贴治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

一、三伏贴治疗概述

三伏贴是基于中医“冬病夏治”“天人相应”理论的特色外治疗法，通过在夏季三伏天人体阳气最盛、腠理疏松之时，将辛温祛寒、通经活络的中药（如白芥子、细辛、甘遂、延胡索等）研末调膏，贴敷于特定穴位，借助药物对穴位的持续刺激及夏季阳气的推动作用，达到温经散寒、扶阳固本、调节脏腑功能的目的。该疗法主要用于预防和治疗冬季易反复发作或加重的慢性疾病，需按“初伏、中伏、末伏”的时间节点完成3-5次贴敷（具体次数根据病情调整），连续3年为一个疗程，以巩固疗效。

二、适应症与禁忌症

（一）适应症（需经医师辨证后确认适用）

1.呼吸系统疾病：慢性支气管炎（缓解期）、支气管哮喘（非急性发作期）、过敏性鼻炎（季节性或常年性）、慢性阻塞性肺疾病（稳定期）、反复上呼吸道感染（儿童及成人）、慢性咽炎（肺脾气虚型）等。

2.风湿免疫性疾病：类风湿关节炎（寒湿痹阻型）、骨关节炎（膝、肩、腰椎等关节冷痛者）、强直性脊柱炎（缓解期）、产后风（风寒湿邪侵袭所致肢体酸痛）等。

3.消化系统疾病：慢性胃肠炎（脾胃虚寒型，表现为遇冷腹泻、腹痛喜温喜按）、功能性消化不良（胃寒型）、肠易激综合征（腹泻型，受寒后加重）等。

4.儿科疾病：小儿反复呼吸道感染（1年内上呼吸道感染≥7次或下呼吸道感染≥3次）、小儿支气管哮喘（缓解期）、小儿遗尿（脾肾阳虚型）、小儿寒性腹泻（受凉后腹泻）等。

5.其他：寒性痛经（经期小腹冷痛、得热痛减）、冻疮（冬季易发部位）、亚健康状态（畏寒肢冷、神疲乏力、免疫功能低下者）等。

（二）禁忌症（存在以下情况者禁止或暂缓贴敷）

绝对禁忌症：

-贴敷部位皮肤存在破损、感染、湿疹、疱疹等急性皮肤病变；

-对贴敷药物成分（如白芥子、细辛等）或胶布过敏（既往贴敷后出现严重红肿、水疱、渗出）；

-孕妇（尤其是腰腹部、腰骶部穴位）；

-严重心脑血管疾病（如急性心肌梗死、脑卒中等急性期）、恶性肿瘤晚期、肝肾功能衰竭失代偿期；

-急性感染性疾病（如肺炎、急性胃肠炎、化脓性扁桃体炎等发热期）；

-糖尿病血糖控制极差（空腹血糖＞11.1mmol/L或合并糖尿病足、皮肤溃疡）；

-瘢痕体质（贴敷后可能形成明显瘢痕）；

-3岁以下婴幼儿（皮肤过于娇嫩，易发生严重皮肤反应）。

相对禁忌症（需医师评估后谨慎使用）：

-糖尿病血糖控制稳定（空腹血糖≤7.0mmol/L）但需密切观察皮肤情况；

-高血压病3级（收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg），需血压控制后贴敷；

-过敏性体质（非药物成分过敏，但有其他过敏史如食物过敏）；

-既往贴敷后出现轻度水疱（直径＜0.5cm），可调整贴敷时间及药物浓度后尝试；

-精神疾病患者（无法配合观察皮肤反应），需家属全程陪同并签署知情同意。

三、操作流程与注意事项

（一）贴敷前准备

1.患者需提前预约，就诊时携带既往病历、检查报告（如肺功能、过敏原检测等），向医师如实告知过敏史、基础疾病（如糖尿病、高血压）、当前用药（如激素、免疫抑制剂）及近期身体状况（如是否感冒、腹泻）。

2.医师根据患者症状、舌脉进行中医辨证，确认符合适应症且无禁忌症后，制定个性化贴敷方案（包括穴位选择、药物剂量、贴敷时间）。常用穴位包括大椎、肺俞、脾俞、肾俞、天突、膻中、关元、足三里等，具体根据疾病调整（如过敏性鼻炎加迎香穴，痛经加三阴交穴）。

3.药物由本院中药房按固定比例（白芥子30%、细辛20%、甘遂15%、延胡索25%、生姜汁10%）研磨成细粉，使用前以新鲜生姜汁调制成膏状（避免使用蜂蜜等易致过敏的辅料），确保药物新鲜度及渗透性。

（二）贴敷过程

1.贴敷部位皮肤用温水清洁并擦干，避免使用酒精等刺激性消毒剂；

2.医师将直径约1.5cm的药饼（厚度约0.3cm）置于防过敏胶布中央，精准贴敷于选定穴位，按压固定；

3.贴敷时间根据年龄、皮肤敏感度调整：成人一般2-4小时（敏感者1-2小时），儿童（3岁以上）1-2小时；若贴敷后局部出现明显灼热、刺痛，需提前去除；

4.贴敷期间需静坐休息，避免剧烈运动（防止药物移位或出汗影响贴敷效果），避免空调直吹（以免寒邪入侵）。

（三）贴敷后护理

1.去除贴敷药物后，用温水轻柔清洁贴敷部位，避免用力搓擦；

2.贴敷后4-6小时内避免洗澡（尤其是热水澡）、游泳或长时间暴露于高温环境（如蒸桑拿），防止皮肤毛孔扩张加重药物吸收或引发感染；

3.贴敷后1-3天