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2025年临床助理医师实践技能考试练习题考题附答案

第一站：病史采集与病例分析

病史采集

简要病史：男性，42岁，“反复上腹痛2个月，加重3天”就诊。要求：根据主诉，围绕患者的现病史、相关既往史及个人史等展开问诊。

问诊内容

1.现病史

（1）发病诱因：发病前是否有饮食不规律（如暴饮暴食、辛辣刺激饮食）、饮酒、情绪波动或服用非甾体抗炎药（如阿司匹林）等情况？

（2）腹痛特点：①部位：是否为中上腹、偏左或偏右？是否向腰背部放射？②性质：隐痛、胀痛、烧灼样痛还是绞痛？③持续时间：是否为阵发性或持续性？与进食是否相关（如空腹时加重、餐后缓解或餐后加重）？④缓解方式：是否通过服用胃药（如奥美拉唑）、进食或按压后缓解？

（3）伴随症状：是否伴有反酸、烧心、恶心、呕吐（呕吐物性质，如是否含咖啡样物质或隔夜宿食）？是否有黑便或呕血（量、颜色）？是否有发热、黄疸或体重下降？

（4）诊疗经过：是否曾到医院就诊？做过哪些检查（如胃镜、腹部B超）？结果如何？是否用过药物治疗（具体药物、剂量、疗效）？

（5）一般情况：发病以来饮食、睡眠、尿量及体重变化情况（如近2个月体重是否下降超过5%）？

2.其他相关病史

（1）既往史：是否有消化性溃疡、慢性胃炎、肝胆疾病（如胆囊炎、胆结石）或糖尿病病史？是否有手术史（尤其是腹部手术）？

（2）个人史：是否有长期吸烟、饮酒史（吸烟量、饮酒种类及频率）？饮食习惯（是否喜食腌制、烧烤食物）？

（3）月经婚育史（若为女性）：是否有月经异常（如停经）？近期是否有性生活史（需排除异位妊娠可能）？

（4）家族史：家族中是否有消化性溃疡、胃癌或其他消化道疾病病史？

病例分析

病历男性，45岁，“反复上腹痛2年，加重伴呕血、黑便3天”入院。2年前无明显诱因出现中上腹隐痛，以夜间及空腹时明显，进食后可缓解，偶伴反酸、烧心，未规律诊治。3天前饮酒后腹痛加重，排黑便2次（每次约150g），今晨呕出咖啡样液体约200ml，伴头晕、乏力。查体：T36.8℃，P102次/分，R18次/分，BP90/60mmHg；贫血貌，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，中上腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音10次/分。实验室检查：血常规Hb85g/L，RBC3.0×1012/L，WBC8.5×10?/L，PLT200×10?/L；粪隐血试验（++++）；肝肾功能、电解质未见明显异常。

要求：根据以上病历摘要，回答诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则。

答案

1.诊断

（1）十二指肠溃疡并上消化道出血；（2）失血性贫血（中度）。

2.诊断依据

（1）十二指肠溃疡：①中年男性，慢性病程，反复发作上腹痛2年，夜间及空腹时明显，进食后缓解，符合十二指肠溃疡“疼痛-进食-缓解”的典型规律；②伴随反酸、烧心（胃酸分泌过多表现）；③饮酒（诱因）后症状加重。

（2）上消化道出血：①呕咖啡样液体（提示血液经胃酸作用后变性）、排黑便（血红蛋白与肠内硫化物结合形成硫化亚铁）；②查体贫血貌，BP90/60mmHg（提示轻度休克），肠鸣音活跃（肠道内积血刺激）；③粪隐血强阳性，Hb85g/L（中度贫血）。

3.鉴别诊断

（1）胃溃疡：疼痛多为餐后痛（进食-疼痛-缓解），胃镜可鉴别。

（2）胃癌：多有体重进行性下降、贫血，胃镜下可见溃疡边缘不规则、质脆易出血，需病理活检确诊。

（3）急性胃黏膜病变：常有应激（如严重创伤、药物）或饮酒史，胃镜可见胃黏膜糜烂、出血。

（4）食管胃底静脉曲张破裂出血：多有肝硬化病史，呕血量大（常为鲜红色），伴肝脾肿大、腹水等。

4.进一步检查

（1）胃镜检查：明确出血部位及溃疡性质（必要时取活检）。

（2）幽门螺杆菌（Hp）检测：快速尿素酶试验或13C尿素呼气试验（出血停止后）。

（3）血常规动态监测：观察Hb变化，评估出血是否活动。

（4）腹部B超：排除肝胆疾病（如肝硬化、胆结石）。

（5）肝肾功能、凝血功能：评估全身状态及出血风险。

5.治疗原则

（1）一般治疗：禁食、卧床休息，监测生命体征（BP、P、尿量）及呕血、黑便情况。

（2）补充血容量：静脉输注生理盐水、平衡盐溶液，必要时输注红细胞悬液（维持Hb＞70g/L）。

（3）抑酸治疗：静脉使用质子泵抑制剂（如奥美拉唑80mg静推，后8mg/h持续泵入），提高胃内pH至6以上，促进血小板聚集及凝血。

（4）止血治疗：①胃镜下止血（注射止血剂、热凝或钛夹止血）；②若胃镜无法止血，考虑血管介入栓塞或手