东方希望水泥—学员手册：事故调查.pptVIP

询问“应该”·倾听·同情一设身处地·先询问一般问题再问具体问题·积极·鼓励·给足时间询问“不要”·先入为主·指责·审问·以具体问题开始询问·打断讲述·缺乏耐心管理系统方面的证据·培训·记录·规则／程序·预防性维护·工作安全分析·追踪结果·沟通·文化记录和文件·操作记录·仪器记录表格·制造图纸·工程分析记录·供应商信息·往来通信·电脑软件归纳事实·将意见和事实区分开来·现场的信息·根据询问得到的信息·文件记录方面的信息事故调查过程·最初的反应和报告．·组成调查小组．·通过访谈和观察确定事实·确定引起事故的主要因素过滤信息关键因素·造成事故发生（或很可能造成）的情况，尽管的联系可能不够直观·对于制定有效地预防事故再次发生的措施至关重要确定关键因素Why-Tree·为找到故障的关键因素，不管是长期的还是突发的，我们使用WHY-tree作工具．·之所以叫做“WHY’tree因为我们不断地问为什么，以找到关键因素确定关键因素-5“Why’s?”Why-Tree的勾画或非正式提问．·获取最基本的事实·开始勾画why-tree·重复问为什么（5次?)·获取新的事实·扩展why-tree·完成why-tree·检查why-tree的逻辑性，完成．Why-Tree举例某工人在一生产区域的水泥人行道上行走。路面上有一些润滑油。他一脚踩在了油上而不幸滑倒。那是个阳光明媚的日子，该工人未携带任何东西，没有分心走神，也并没有在执行任何紧急任务。练习-运用“WHY”树技巧分析事故小组练习，15分钟事故调查过程·1．建立初始反应和事故报告体制·2．建立调查小组·3．确定事实·4．确定关键因素·5．确定需要加强的管理环节形成结论（1）·结论是对事故调查的分析结果作出重要推理。·它应基于事实真相，检测结果及各类分析的支持形成结论（2）·结论是对两个问题的回答：发生了什么和为什么发生·结论也应包括对因果关系的各个因素（直接的、相关的和根本的）的简要概括提出结论意见·XYZ承包商没有有效地实施医疗监督计划，允许一名受医疗限制的员工违反该限制条例工作。·作业许可证制度没有规定在易燃品储存区内进行热工作业必须取得许可证·焊缝在蒸汽管线破坏的情况下没有断裂（有些结论也可以澄清事实或者消除原来的怀疑）·受伤者的血检并没有肯定判断其在意外发生时血液中的酒精含量（可以阐明源自意外事故的主要疑虑）结论的整理和完善·整理各项结论的顺序，最好按时间顺序或逻辑关系（如硬件，程序，人员，组织）来进行·将结论建立在事实或对事实分析的结果的基础上·只包含与事故直接相关的实质性结论·结论应尽量简短·结论要与管理体系联系起来事故调查过程·初始反应和事故报告·建立调查小组·确定事实·确定关键因素·确定需要加强的管理系统环节·建议整改和预防性措施整改和预防措施消除危害控制危害增加安全规则，程序，培训以保护人员，避免伤害有效的整改行动考虑危害的影响程度·可能性·严重性·成本·对组织的影响酝酿建议方案改正和预防性措施应该针对关键因素并包括：·措施的描述·执行措施的负责人·要求完成的日期做出建议·判断是否有必要提出相应建议·不必针对所有发现的问题作出建议·避免太多的建议 ·避免过于繁琐的建议 事故调查程序·建立初始反应和事故报告·建立调查小组·确定事实·确定关键因素·确定需要加强的管理体系环节·提出整改和预防行动·调查结果存档和传达交流事故报告（1）背景资料·事故发生在什么地点和什么时间·涉及了什么人、什么事物·操作人员和其他目击者事故报告（2）事故的说明（发生了什么？）·事件的后果·损失的程度·意外的类型·能量或有害物质的来源日出东方希望中国学员手册：事故调查部门：总部安全生产部时间：研讨会目的·了解事故调查的先进理念·掌握事故调查和沟通的流程·学习事故调查的技巧列举你在事故调查方面遇到的一到两个问题小组讨论，10分钟事故的定义事故是任何会造成以下状况的事件：·受伤或生病·财产损失·环境影响