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医嘱执行制度

一、医嘱的定义与分类

医嘱是指医师在医疗活动中，根据患者的病情需要，为达到诊断、治疗、康复等目的而开具的书面指令。它是医疗文书的重要组成部分，具有严肃性和权威性。

医嘱按其时效性和执行方式，通常可分为长期医嘱、临时医嘱、备用医嘱等。长期医嘱指有效时间较长，需持续执行的指令；临时医嘱则针对一次性或短期内需执行的诊疗措施；备用医嘱又可分为长期备用与临时备用，前者指在特定条件下才执行的长期指令，后者则为临时开具、必要时执行的指令。清晰的分类有助于医护人员准确把握执行要点和时间要求。

二、医嘱执行的基本原则

医嘱执行必须严格遵循以下基本原则，确保每一个环节都经得起专业和时间的检验。

1.医嘱的合法性与规范性原则

医嘱的开具主体必须是具备合法执业资格的医师。医师开具医嘱时，应字迹清晰（或电子录入规范）、内容完整、术语准确，明确医嘱的内容、执行时间、频次及疗程等关键信息。对于有疑问的医嘱，执行人员有权且必须向开具医师进行核实，不得盲目执行或擅自修改。

2.准确执行原则

“三查七对”是医嘱执行中确保准确性的核心准则，必须贯穿于执行前、执行中、执行后全过程。查对的内容应包括患者身份、医嘱内容、执行时间、给药途径、药物剂量、药物名称、药物浓度等。对于特殊药品、高风险操作的医嘱，应执行双人核对制度，确保万无一失。

3.患者安全优先原则

在整个医嘱执行过程中，患者的安全是首要考量。执行人员需具备扎实的专业知识，能够对医嘱的合理性进行初步判断，对可能存在的药物相互作用、过敏风险、禁忌症等保持高度警惕。如发现医嘱可能对患者造成伤害，应立即暂停执行，并及时与医师沟通确认。

4.及时执行与记录原则

医嘱一旦开具，应在规定时间内及时执行，尤其是针对急危重症患者的抢救医嘱，必须分秒必争。执行完毕后，应立即、准确、完整地在病历及相关记录中注明执行时间、执行人员、执行情况及患者的反应，确保医疗记录的可追溯性。

5.沟通与协作原则

医嘱的执行不仅仅是执行人员的职责，更是一个多学科协作的过程。医师、护士、药师、技师等各相关科室人员之间应保持顺畅的沟通，对于复杂医嘱、特殊患者的诊疗方案，应加强信息共享，共同确保医嘱的正确执行。

三、医嘱执行的流程与关键环节

规范的执行流程是制度落地的保障，以下将详述医嘱执行的标准流程及各环节的关键控制点。

1.医嘱的接收与转抄

无论是通过电子信息系统传递还是书面形式下达，接收医嘱者都应认真核对医嘱的完整性和清晰度。对于电子医嘱，应确认系统信息无误；对于书面医嘱，应确保字迹可辨，要素齐全。如需转抄，必须做到准确无误，转抄后需再次核对，严防笔误或信息遗漏。

2.医嘱的核对与解析

执行人员在执行医嘱前，必须进行严格核对。首先是核对患者身份，务必采用至少两种身份识别方式，如姓名、病历号等，杜绝仅以床号作为识别依据。其次是核对医嘱内容，包括执行项目、时间、剂量、途径等。对于药物医嘱，还需核对药品的名称、规格、用法、用量、过敏史等。对于模糊不清、有疑问或认为存在潜在风险的医嘱，执行人员应主动与开具医师联系，直至疑问得到明确解答和确认后方可执行。

3.医嘱的执行实施

在确认医嘱无误后，执行人员应严格按照医嘱要求实施。操作过程中，需严格遵守无菌技术操作规程、各项诊疗技术规范及药物使用说明书。对于注射、输液等侵入性操作，应向患者做好解释，取得配合，并密切观察患者反应。执行时如患者提出疑问，应耐心解释，如涉及医嘱内容的变更，仍需与医师沟通确认。

4.执行后的记录与观察

医嘱执行完毕，执行人员应立即在病历中记录执行时间、执行内容、执行人员签名以及患者在执行过程中的反应。对于特殊治疗或用药，还需记录患者用药后的疗效及有无不良反应。执行后并非万事大吉，还需根据医嘱要求和患者病情，对患者进行持续的病情观察和生命体征监测，发现异常情况及时报告医师并协助处理。

5.特殊医嘱的处理规范

*口头医嘱：一般情况下，医师不得下达口头医嘱。只有在抢救急危重症患者等紧急情况下，医师方可下达口头医嘱。执行人员必须大声复述医嘱内容，经医师确认无误后执行。抢救结束后，医师应在规定时间内（通常为抢救结束后较短时间内）据实补记书面医嘱。执行人员亦需在抢救记录中详细记录口头医嘱的下达、复述、确认及执行过程。

*备用医嘱：对于长期备用医嘱（PRN），执行人员应根据患者病情需要和医嘱指示，在评估患者状况后决定是否执行，并记录执行时间、剂量、患者反应及签名。临时备用医嘱（SOS）则仅在12小时内有效，过期未执行则自动失效，需在病程中记录。

*停止医嘱：医师开具停止医嘱后，执行人员应立即停止相应的治疗或用药，并在相关记录中注明停止时间和执行人员。同时，对于已备好的药品或器械，应妥善处理。

四、医嘱执行的监督与管理

制度的生命力在于执行，有效的监督与