城镇燃气管道危大工程巡视检查记录表（模板）.docxVIP

城镇燃气管道危大工程巡视检查记录表

基本信息

内容

工程名称

_______（例：XX市高压燃气主干管（A段）敷设工程）

危大工程类型

□高压燃气管道焊接作业□深基坑（沟槽）开挖与支护□管道穿越公路/铁路□架空管道高空安装□地下管道顶管施工□调压站大型设备吊装□其他：_______

检查区域/部位

_______（例：K0+500-K0+800沟槽开挖段、XX公路穿越套管施工点）

检查日期与时间

_______年____月____日____时____分

天气情况

□晴□阴□雨□雪□大风（风速：____m/s）

检查人员

姓名：_______职务：_______联系方式：_______

陪同人员

施工单位：_______监理单位：_______建设单位：_______

施工单位现场负责人

姓名：_______联系方式：_______

一、合规性与方案执行检查

序号

检查项目

检查内容

检查结果

（√合格/×不合格/△待整改）

备注

（问题描述/佐证材料）

1

专项方案管理

危大工程专项施工方案已审批□按规定进行专家论证□方案与现场实际一致□方案交底记录完整□

2

资质与人员持证

施工单位具备相应资质□特种作业人员（焊工、起重工、电工等）持证上岗□安全员、质量员在岗履职□

3

设计文件执行

严格按设计图纸施工□管道压力等级/管径与设计一致□敷设路径/埋深符合设计要求□变更手续齐全□

4

材料设备合规性

管道/管件/阀门有出厂合格证与检测报告□防腐层/保温层符合规范□特种设备（起重机、焊机）年检合格□

二、现场安全防护检查

序号

检查项目

检查内容

检查结果

（√合格/×不合格/△待整改）

备注（问题描述/佐证材料）

1

沟槽/基坑安全

开挖坡度符合方案要求□支护结构（钢板桩/土钉墙）牢固□临边防护（护栏高度≥1.2m）到位□沟槽边坡无裂缝/滑坡迹象□排水设施有效（无积水）□

2

高空/吊装作业

高空作业人员系挂安全带□吊装设备支腿稳固□吊具（钢丝绳、吊钩）无破损□吊装区域设置警戒区与警示标志□专人指挥吊装作业□

3

焊接/动火作业

动火审批手续齐全□现场配备灭火器、防火毯□与易燃易爆物保持安全距离（≥10m）□焊接质量（焊缝外观无气孔/夹渣）□无损检测记录完整□

4

临时用电安全

配电箱接地规范□电缆无破损漏电□潮湿环境作业采用安全电压□电工持证上岗□

5

个人防护装备（PPE）

作业人员佩戴安全帽/防割手套/防滑鞋□高空作业穿防滑鞋□焊接作业戴防护面罩□防腐作业戴防毒面具□

6

警示标识与围挡

作业区域设置警示标志（“燃气施工注意安全”）□夜间设置警示灯□围挡封闭严密（避免无关人员进入）□

三、质量控制检查（燃气管道专项）

序号

检查项目

检查内容

检查结果

（√合格/×不合格/△待整改）

备注（问题描述/佐证材料）

1

管道敷设质量

埋深：车行道下≥0.9m/人行道≥0.6m（钢管）□管道坡度符合排水要求□与其他管线净距达标□套管安装密封良好□

2

连接与接口质量

钢管焊接焊缝饱满□PE管热熔/电熔连接规范□法兰连接密封垫片合格□接口防腐补口到位□

3

附属设施安装

阀门启闭灵活□凝水缸/排水器设置在最低点□调压站设备固定牢固□放散管高度≥2.5m□

4

检测与试验

管道强度试验合格□严密性试验记录完整□防腐层绝缘电阻检测达标□阴极保护装置正常□

四、应急管理检查

序号

检查项目

检查内容

检查结果

（√合格/×不合格/△待整改）

备注

（问题描述/佐证材料）

1

应急预案与演练

制定危大工程应急预案□配备应急物资（堵漏工具、灭火器、急救箱）□定期开展应急演练□

2

泄漏检测与报警

现场配备燃气检漏仪□可燃气体报警器安装到位□报警与紧急切断阀联动□

3

应急通道与通讯

应急救援通道畅通□作业人员掌握报警电话□现场通讯设备正常□

五、问题整改与闭环

序号

问题编号

问题描述

整改要求

（措施/时限）

整改责任人

复查结果

（√已整改/×未整改）

复查人/日期

1

2

3

4

六、检查结论与签字

检查结论

□合格：符合危大工程施工规范要求，同意继续施工□不合格：存在重大安全/质量隐患，立即停工整改□待整改：存在一般问题，限期完成整改并复查

检查人员签字

_______日期：_______

施工单位负责人签字

_______日期：_______（确认问题