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放射诊疗质量确保方案
说明页
1.序言
为提升放射诊疗质量，确保受检者和患者在放射诊疗过程中安全，结合国家相关法律法规和标准要求，制订本。本适适用于X射线影像诊疗、介入放射学、核医学（包含核素敷贴诊疗和放射免疫分析）和放射诊疗（包含远距离和近距离诊疗）过程中质量确保方案制订。各医疗机构能够参考本，并依据本单位实际情况进行修订。本中出现科室名称等为示例，也请依据实际进行调整。
2.编制依据
本关键依据以下法律法规、标准和本市相关要求制订，各医疗机构在参考本时应依据法律法规和标准制（修）订情况做对应调整。
GB18871电离辐射防护和辐射源安全基础标准
GB9706.5医用电气设备第2部分：能量为1Mev至50Mev电子加速器安全专用要求
GB16348医用X射线诊疗受检者放射卫生防护标准
GB16361临床核医学患者防护和质量控制规范
GB16362远距诊疗患者放射防护和质量确保要求
GBZ120临床核医学放射卫生防护标准
GBZ121后装γ源近距离诊疗卫生防护标准
GBZ126电子加速器放射诊疗放射防护要求
GBZ134放射性核素敷贴诊疗卫生防护标准
GBZ136生产和使用放射免疫分析试剂（盒）卫生防护标准
GBZ161医用γ射束远距诊疗防护和安全标准
GBZ168X、γ射线头部立体定向外科诊疗放射卫生防护标准
GBZ179医疗照射放射防护基础要求
WS262后装γ源诊疗患者防护和质量控制检测规范
DB31/462医用X射线诊疗机房卫生防护和检测评价规范
《放射性同位素和射线装置安全和防护条例》
《医疗机构管理条例》
《放射诊疗管理要求》
《放射诊疗卫生防护和质量确保管理要求》
《上海市放射诊疗质控手册》
《上海市放射诊疗质控手册》
放射诊疗工作安全防护制度
起草人：蔡嫣
审核人：安美娟
同意人：陈黎
起草日期：-05-15
审核日期：-05-18
同意日期：-05-26
文件编号
塘医放-009
第0次修订
修订日期：
第0页共0页
放射诊疗质量确保方案总则
一、本机构放射诊疗质量管理目标：经过质量确保和质量控制方法，提升放射影像诊疗和诊疗专业技术和管理水平，取得最好影像质量和诊疗效果，降低医疗照射剂量，达成医疗照射防护最优化。
二、本机构院医务科为放射诊疗质量管理部门，全方面负责放射诊疗质量管理工作。定时组织对各放射诊疗工作部门检验，立即发觉隐患。制订执业医师、专业物理人员及其它医技人员培训准则和计划，并对她们医疗照射正当性判定水平进行考评和档案统计。
三、各放射诊疗工作部门成立质量管理小组，负责制订对应放射诊疗和诊疗质量确保管理方案和实施细则，实施科室质量控制和日常质量管理工作。开展放射诊疗工作人员日常培训教育工作，检验质量确保方案实施情况。
四、放射诊疗工作人员应严格实施质量确保方案、实施细则和放射诊疗操作规程，降低差错，提升影像诊疗和诊疗质量。
五、医疗照射检验申请单和诊疗处方需由含有对应资格执业医师开具；并需严格根据检验申请单和诊疗处方对受检者和患者实施诊疗性或诊疗性医疗照射。
六、执业医师在开具医疗照射诊治处方时，应和其它医技人员一起对受检者和患者个人医疗照射进行正当性判定、最优化和结果临床评价；从其它教授或工作人员获取和该医疗照射实践相关信息（比如先前检验，尤其是放射学信息或统计）；还应为受检者和患者提供电离辐射风险信息。
七、相关核医学医师、放射学家或肿瘤学家应对执业医师诊疗处方进行复核，对实施诊疗处方中包含电离辐射诊疗或诊疗过程负有责任。
八、在儿童检验、群体检验、CT诊疗、介入诊疗或放射诊疗等可能引发患者高剂量医疗照射，应确保有设当设备、技术和辅助设备；还应重视包含质量控制方法、患者剂量或放射性施用量估量在内质量确保。
九、对于新型医疗照射技术和方法，使用前全部应经过正当性判定，已判定为正当医疗照射类型，当取得新或关键证据并需要重新判定时，应该重新进行正当性判定。
十、经过正当性判定全部新型医疗照射技术和方法，使用时应严格控制在其适应证范围内，要用到新适应证时必需另行进行正当性判定。
十一、本机构对放射诊疗质量确保方案实施情况实施考评制度。各级各类人员（包含执业医师、物理师、技术员）均按其岗位职责进行考评。每个月定时和不定时进行考勤、质量抽查、业务考评、满意度考评。对违反医院或科室要求者，视情节轻重给予对应处理。对优异工作者年底集中评优并给予奖励，做到奖惩结合。
放射诊疗工作安全防护制度
起草人：蔡嫣
审核人：安美娟
同意人：陈黎
起草日期：-05-15
审核日期：-05-18
同意日期：-05-26
文件
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