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门诊满意度调查表

门诊满意度调查内容

患者基本信息

1.性别：

A.男

B.女

2.年龄：

A.18岁以下

B.1830岁

C.3150岁

D.5165岁

E.65岁以上

3.职业：

A.公务员

B.企业员工

C.个体经营者

D.学生

E.退休人员

F.自由职业者

G.其他（请注明）

4.居住地：

A.本市市区

B.本市郊区

C.外市

5.此次就诊科室：

A.内科

B.外科

C.妇产科

D.儿科

E.口腔科

F.眼科

G.皮肤科

H.中医科

I.其他（请注明）

6.就诊频率：

A.首次就诊

B.13次/年

C.46次/年

D.7次及以上/年

门诊环境与设施

1.您到达门诊大厅时，对大厅的整体清洁程度是否满意？

A.非常满意，地面干净，无杂物，公共区域整洁卫生

B.满意，基本干净整洁，但有个别小瑕疵

C.一般，存在一些卫生死角或不够清洁的地方

D.不满意，地面有垃圾，卫生状况较差

E.非常不满意，整体环境脏乱差

2.门诊的指示标识是否清晰易懂，便于您找到就诊科室和相关设施（如卫生间、缴费处等）？

A.非常清晰，标识明显且准确，轻松就能找到目的地

B.清晰，大部分标识能帮助我找到所需地方，但有个别标识不太明确

C.一般，有些标识不太容易看清或理解，找路花费了一些时间

D.不清晰，标识模糊或缺失，找科室和设施很困难

E.非常不清晰，完全依靠询问他人才能找到地方

3.候诊区域的座椅数量是否足够，舒适度如何？

A.数量充足，座椅舒适，有足够的空间休息

B.数量基本足够，座椅舒适度还可以

C.数量一般，有时需要等待有空座，座椅舒适度一般

D.数量不足，很难找到座位，需要长时间站立等待

E.严重不足，大部分时间都只能站着，座椅也很不舒服

4.门诊的卫生间卫生状况和设施使用情况怎样？

A.卫生状况良好，设施齐全且正常使用，无异味

B.卫生较好，设施基本正常，但有个别小问题

C.一般，卫生状况和设施使用情况都有待改善

D.卫生差，有异味，部分设施损坏无法使用

E.非常差，卫生状况恶劣，设施损坏严重

5.门诊的通风和采光条件如何？

A.通风良好，采光充足，空气清新，感觉很舒适

B.通风和采光较好，基本能满足需求

C.一般，通风或采光存在一些问题，但不影响正常就诊

D.通风差，空气不流通，采光不足，感觉压抑

E.非常差，通风和采光都严重不足，让人感觉很不舒服

6.门诊内的电子显示屏和广播系统是否正常运行，信息更新及时吗？

A.运行正常，信息更新及时，能准确提供就诊信息

B.基本正常，偶尔有小故障，但不影响获取信息

C.一般，有时会出现信息延迟或不准确的情况

D.运行不稳定，经常出现故障，信息更新不及时

E.无法正常使用，几乎获取不到相关信息

挂号与收费服务

1.挂号窗口和自助挂号设备的分布是否合理，使用是否方便？

A.分布合理，挂号窗口和自助设备都很容易找到，使用便捷

B.分布较合理，能快速找到挂号途径，操作也不复杂

C.一般，找挂号处花费了一些时间，操作有一定难度

D.分布不合理，很难找到挂号窗口或自助设备，使用不方便

E.非常不合理，完全不知道该去哪里挂号

2.挂号工作人员的服务态度和效率如何？

A.态度热情友好，服务周到，挂号速度快

B.态度较好，能及时处理挂号业务，效率较高

C.一般，态度和效率都还可以，但没有特别突出的地方

D.态度一般，办理业务速度较慢，让人着急

E.态度差，工作不认真，挂号过程很不顺利

3.您在挂号时，排队等待的时间大概是多久？

A.几乎不用排队，随到随挂

B.排队时间在10分钟以内

C.排队时间在1030分钟

D.排队时间在3060分钟

E.排队时间超过60分钟

4.收费窗口的收费流程是否清晰，工作人员的业务能力如何？

A.流程清晰，工作人员业务熟练，收费准确快捷

B.流程较清晰，工作人员能准确收费，但速度一般

C.一般，流程有些复杂，工作人员业务水平有待提高

D.流程不清晰，工作人员操作不熟练，收费出现错误

E.非常不清晰，收费混乱，工作人员无法解决问题

5.缴费方式是否多样，是否方便您缴费？

A.缴费方式丰富，支持现金、银行卡、微信、支付宝等多种方式，非常方便

B.缴费方式较多，能满足大部分人的需求

C.一般，缴费方式有几种，但不够全面

D.缴费方式少，只能选择有限的几种方式，不太方便

E.缴费方式单一，只能用现金或某一种特定方式缴费，很不方便

6.您对挂号和收费的价格是否清楚了解，是否觉得合理？

A.非常清楚，价格合理，与服务质量相符

B.比较清