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执业医师规培考试模拟案例

在执业医师规范化培训的征程中，案例分析能力无疑是衡量一名医师临床思维与实践能力的核心标尺。规培考试中的案例分析题，往往紧密结合临床实际，要求考生能迅速准确地进行病情判断、鉴别诊断、制定诊疗方案。本文精选数例具有代表性的模拟案例，并辅以深度解析，旨在帮助各位同仁梳理思路，强化临床决策能力，为顺利通过考试奠定坚实基础。

一、案例分析的通用思路与要点

在深入具体案例之前，重温案例分析的通用思路至关重要。面对一个病例，我们应遵循“病史采集-体格检查-辅助检查-初步诊断-鉴别诊断-进一步检查-治疗原则”的逻辑链条。

1.病史采集是基石：仔细阅读题干，标记关键信息，如起病情况、主要症状特点、伴随症状、诊治经过、既往史、个人史、家族史等。

2.体格检查是关键：重点关注阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。

3.辅助检查是印证：解读实验室检查、影像学检查等结果，与临床症状体征相结合。

4.诊断与鉴别诊断是核心：根据上述信息，提出初步诊断，并列出可能的鉴别诊断，阐述支持与不支持点。

5.治疗原则是归宿：包括一般治疗、对症治疗、对因治疗、病情监测及预防措施等，需体现个体化与循证医学思想。

二、模拟案例精选与解析

案例一：心血管系统——急性胸痛待查

【病历摘要】

患者，男性，55岁，因“持续性胸痛2小时”入院。患者2小时前无明显诱因出现胸骨后压榨样疼痛，向左肩背部放射，伴大汗、恶心，无呕吐。自行含服“硝酸甘油”1片，症状未缓解。既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片”，血压控制尚可。有20年吸烟史，每日20支。

体格检查：T36.8℃，P105次/分，R22次/分，BP140/90mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，口唇无发绀。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率105次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2-0.3mV。

【问题】

1.初步诊断及诊断依据。

2.鉴别诊断。

3.进一步检查项目。

4.治疗原则。

【解析】

1.初步诊断及诊断依据：

*初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性下壁ST段抬高型心肌梗死，心功能Ⅰ级（Killip分级）；高血压2级（很高危组）。

*诊断依据：

*中年男性，有高血压、长期吸烟等冠心病危险因素。

*急性起病，胸骨后压榨样疼痛，持续2小时不缓解，含服硝酸甘油无效，伴大汗、恶心。

*查体：心率偏快，血压略高（考虑疼痛应激）。

*心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，符合急性下壁心肌梗死的心电图表现。

2.鉴别诊断：

*心绞痛：疼痛持续时间一般较短，多在数分钟至十余分钟，休息或含服硝酸甘油可缓解，心电图一般无ST段抬高或仅有短暂ST-T改变。本患者疼痛持续2小时不缓解，心电图有ST段抬高，不支持。

*急性肺动脉栓塞：可有突发胸痛、呼吸困难、咯血等，常伴有低氧血症、D-二聚体升高，心电图可出现SⅠQⅢTⅢ改变，肺动脉CTA可助鉴别。

*主动脉夹层：疼痛多为撕裂样，程度更剧烈，可放射至背部、腹部等，血压可能更高或两侧肢体血压差异大，胸片可有纵隔增宽，主动脉CTA可明确诊断。

*急性心包炎：疼痛多与呼吸、体位有关，可闻及心包摩擦音，心电图多表现为广泛导联ST段弓背向下抬高。

3.进一步检查项目：

*心肌损伤标志物（肌钙蛋白I/T、CK-MB）动态监测。

*血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂。

*心脏超声（评价心脏结构、功能，有无并发症）。

*择期冠状动脉造影（明确冠脉病变情况，指导介入或手术治疗）。

4.治疗原则：

*一般治疗：绝对卧床休息，吸氧，心电监护，监测生命体征、心率心律、血氧饱和度。

*止痛：吗啡或哌替啶缓解疼痛。

*再灌注治疗：尽快行PCI术开通梗死相关血管，若条件不允许，在发病12小时内，无禁忌症者可行静脉溶栓治疗。

*抗血小板治疗：阿司匹林联合P2Y12受体拮抗剂（如氯吡格雷或替格瑞洛）。

*抗凝治疗：低分子肝素或普通肝素。

*调脂稳定斑块：他汀类药物。

*改善心室重构：ACEI/ARB类药物（无禁忌证时）。

*控制心率：β受体阻滞剂（无禁忌证时，病情稳定后尽早使用）。

*处理并发症：密切观察，及时处理心律失常、心力衰竭等。

*对症支持治疗及危险因素控制。

【考点点睛】急性心肌梗死的诊断主要依靠典型临床表现、特征性心电图改变及心肌损伤标志物升高。再灌注治疗是关键，强调“时间就是心肌，时间就是生命”。

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