2025年病历书写与管理基本规范相关知识试题附答案.docxVIP

2025年病历书写与管理基本规范相关知识试题附答案

一、单项选择题（每题2分，共30分）

1.根据2025年《病历书写与管理基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，因抢救急危患者未能及时书写的，应在抢救结束后几小时内据实补记并注明？

A.2小时

B.4小时

C.6小时

D.8小时

2.电子病历系统需具备严格的身份认证功能，医务人员登录系统时应采用的认证方式不包括？

A.用户名+静态密码

B.数字证书

C.动态令牌

D.生物识别（指纹、人脸识别）

3.关于手术同意书的签署，以下符合规范的是？

A.患者为限制民事行为能力人时，由其14周岁子女签署

B.患者昏迷且无近亲属在场，经医疗机构负责人批准后，由参与抢救的实习医师代签

C.患者清醒但文化程度低，由其配偶签署并注明与患者关系

D.患者拒绝签署，仅在病历中记录“患者拒绝签字”即可

4.2025年规范中明确，住院病历中的“病程记录”首次病程记录应在患者入院后几小时内完成？

A.4小时

B.6小时

C.8小时

D.12小时

5.关于病历修改，以下操作符合规范的是？

A.实习医师发现上级医师书写的病历有误，直接使用刮擦工具修改

B.主治医师在电子病历中修改后，系统自动保留修改前内容及修改人、修改时间

C.护士记录体温时笔误，用修正液覆盖原数据后重新填写

D.患者要求修改既往史中“高血压病史5年”为“3年”，经核实后医师直接修改

6.医疗机构应当建立病历质量控制体系，其中“环节质控”的重点不包括？

A.入院记录的完整性

B.手术记录的及时性

C.归档病历的编码准确性

D.危急值报告的闭环处理

7.2025年规范新增“结构化电子病历”要求，其核心特征是？

A.病历内容以自由文本形式存储

B.关键数据项按统一标准分类、编码

C.仅支持医生端录入，护士端需手工记录

D.允许患者通过手机APP自行修改部分信息

8.死亡病例讨论记录应在患者死亡后几日内完成？

A.3日

B.5日

C.7日

D.10日

9.关于病历保存期限，门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于？

A.10年

B.15年

C.20年

D.30年

10.患者要求复制病历时，医疗机构应在收到申请后几个工作日内提供？

A.1个

B.3个

C.5个

D.7个

11.以下哪项不属于2025年规范中“病历书写基本要求”？

A.客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水笔

C.电子病历需符合HL7FHIR标准，支持跨机构数据交换

D.少数民族文字病历无需附加汉字译文

12.急诊留观病历的书写主体是？

A.实习医师

B.试用期医师

C.经医疗机构授权的执业医师

D.护理人员

13.关于病历中的“签名”，以下不符合规范的是？

A.电子病历采用可靠电子签名，符合《电子签名法》要求

B.实习医师书写的病历，由带教医师审阅、修改并签名

C.进修医师独立书写的病历，仅需本人签名

D.护士执行护理操作后，使用工号+姓名电子签名

14.2025年规范强调“病历内容的逻辑一致性”，以下哪项体现这一要求？

A.体温单中记录的体温与护理记录单中的描述矛盾

B.手术记录中的手术方式与手术同意书中的术式一致

C.出院诊断未包含入院时已明确的基础疾病

D.检验报告结果未在病程记录中分析

15.医疗机构因科研需要使用患者病历数据时，应当？

A.直接从电子病历系统导出匿名化数据

B.经伦理委员会审查同意，并获得患者或其监护人书面同意（法律法规另有规定的除外）

C.仅需科室主任批准即可

D.对数据进行部分脱敏处理后使用

二、多项选择题（每题3分，共30分，少选、错选均不得分）

1.2025年《病历书写与管理基本规范》中，电子病历的“结构化”需满足的要求包括？

A.症状、体征、诊断等关键信息采用标准化术语库

B.支持数据的自动统计与分析

C.允许自由文本与结构化字段混合录入

D.所有内容必须通过下拉菜单选择，禁止手动输入

2.以下属于“病历内容”的有？

A.体温单

B.手术安全核查表

C.患者就诊卡复印件

D.疑难病例讨论记录

3.关于病历修改，正确的做法是？