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2025年病例书写考试试题及答案

一、单选题（每题2分，共40分）

1.住院病历书写质量评估标准中，首次病程记录完成时间应在患者入院后（）

A.6小时内

B.8小时内

C.12小时内

D.24小时内

答案：B

解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。

2.下列关于主诉的描述，正确的是（）

A.患风心病3年，加重1周

B.活动后心慌气短3年，加重1周

C.风心病3年，再发1周

D.每次发作均有心慌气短，加重1周

答案：B

解析：主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。应避免使用诊断术语，选项A、C中“风心病”属于诊断术语，不合适；选项D表述不清晰，没有明确症状起始时间，选项B符合主诉的规范要求。

3.现病史不包括以下哪项内容（）

A.起病情况与患病的时间

B.主要症状的特点

C.家族成员的健康状况

D.病情的发展与演变

答案：C

解析：现病史是记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过等。家族成员的健康状况属于家族史内容。

4.关于病历书写中对数字的要求，下列说法错误的是（）

A.病历书写应当使用阿拉伯数字书写日期和时间

B.计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位

C.年龄必须写明实足年龄，婴幼儿患者应写明月龄或日龄

D.为了书写简便，血压可以用mmHg表示而不用法定单位kPa

答案：D

解析：病历书写应当使用阿拉伯数字书写日期和时间，计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。年龄必须写明实足年龄，婴幼儿患者应写明月龄或日龄。血压应使用法定单位kPa，不能为了简便使用mmHg表示。

5.病程记录的时间要求，下列哪项不正确（）

A.病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次

B.病重患者，至少2天记录一次病程记录

C.病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录

D.新入院患者的病程记录，连续3天每天都要记录

答案：B

解析：病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次；病重患者，至少1天记录一次病程记录；病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录；新入院患者的病程记录，连续3天每天都要记录。

6.下列不属于手术同意书内容的是（）

A.术前诊断、手术名称

B.术中或术后可能出现的并发症、手术风险

C.患者签署意见并签名

D.医院的经济效益评估

答案：D

解析：手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、医师签名等。医院的经济效益评估不属于手术同意书内容。

7.下列关于会诊记录的描述，错误的是（）

A.会诊记录应另页书写

B.会诊申请单应简要载明患者病情及诊疗情况

C.会诊意见应明确、具体

D.急会诊时，会诊医师可以不书写会诊记录

答案：D

解析：会诊记录应另页书写，会诊申请单应简要载明患者病情及诊疗情况，会诊意见应明确、具体。急会诊时，会诊医师也应当在会诊结束后即刻完成会诊记录。

8.死亡病例讨论记录应在患者死亡（）内完成。

A.1周

B.2周

C.3周

D.1个月

答案：A

解析：死亡病例讨论记录是指在患者死亡1周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

9.住院病历的排列顺序，首页之后是（）

A.入院记录

B.病程记录

C.体温单

D.医嘱单

答案：C

解析：住院病历的排列顺序依次为：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料等。所以首页之后是体温单。

10.下列关于医嘱的描述，正确的是（）

A.医嘱必须由医师书写，护士不可以代签

B.长期医嘱有效时间在24小时以上

C.临时医嘱有效时间在24小时以内

D.以上都是

答案：D

解析：医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，必须由医师书写，护士不可以代签。长期医嘱有效时间在24小时以上，当医师注明停止时间后医嘱失效；临时医嘱有效时间在24小时以内