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2025年病史采集技能试题及答案

患者，男，52岁，因“活动后胸骨后闷痛1月，加重3天”就诊。请围绕主诉，按照规范的病史采集流程进行询问。

一、现病史

1.起病情况与患病时间：本次胸痛最初出现的具体时间（如1月前具体日期）？首次发作前是否有明确诱因（如快走、爬楼梯、情绪激动、饱餐后活动、天气寒冷）？起病是突然发生还是逐渐出现？近3天加重的具体表现（如疼痛频率增加：从每周2-3次变为每日发作；或程度加重：原为轻度闷胀感，现需停止活动才能缓解；或持续时间延长：从3-5分钟延长至10分钟以上）？

2.主要症状特点：

疼痛部位：是否为胸骨后正中或偏左？范围多大（手掌大小/拳头大小）？是否向其他部位放射（如左肩、左上肢内侧、下颌、颈部、背部）？放射痛是否与胸骨后疼痛同时出现？

疼痛性质：描述为闷痛、压榨感、紧缩感、烧灼感还是针刺样痛？是否有濒死感？

疼痛持续时间：每次发作持续多久（3-5分钟/10-15分钟/超过20分钟）？是否可自行缓解？

缓解方式：停止活动后多久缓解（数秒/1-2分钟/5分钟以上）？近期是否尝试过含服药物（如硝酸甘油）？若使用过，起效时间（1-2分钟/5分钟以上）及效果（完全缓解/部分缓解/无效）？

加重因素：除活动外，是否与饱餐、寒冷刺激、用力排便、情绪激动（如愤怒、紧张）相关？静息状态下是否发作（如夜间睡眠中痛醒）？

3.伴随症状：发作时是否伴随冷汗、恶心、呕吐、心悸、头晕、乏力？是否有呼吸困难（如气促、需深吸气）、咳嗽、咳痰（性质、颜色、量）？是否有牙痛、咽痛（与胸痛是否同步）？

4.诊疗经过：发病以来是否就诊过？做过哪些检查（如心电图、心肌酶、动态心电图、运动负荷试验）？结果如何（如心电图是否有ST段压低/T波倒置）？是否接受过治疗（如口服硝酸酯类、β受体阻滞剂）？用药剂量、频率及效果（如症状是否控制、有无不良反应）？

5.一般情况：发病以来饮食（是否因怕诱发疼痛而减少进食）、睡眠（是否因夜间发作影响睡眠）、体重（近1月是否有明显增减）、二便（是否有黑便、血尿等异常）情况。

二、既往史

1.有无高血压病史（病程多少年？最高血压多少？是否规律服用降压药？药物名称及控制情况）？

2.有无糖尿病病史（类型？空腹及餐后血糖控制水平？是否使用胰岛素或口服降糖药）？

3.有无血脂异常（是否检测过总胆固醇、低密度脂蛋白？是否服用他汀类药物）？

4.有无冠心病、心肌梗死、心律失常（如房颤、早搏）病史？有无脑血管疾病（如脑梗死、短暂性脑缺血发作）病史？

5.有无消化系统疾病（如胃食管反流病、消化性溃疡）？是否有反酸、烧心、餐后上腹胀痛等症状？

6.有无呼吸系统疾病（如慢性阻塞性肺疾病、肺炎、胸膜炎）？是否有长期咳嗽、咳痰、活动后气促史？

7.有无手术、外伤史（如胸部手术、肋骨骨折）？有无药物过敏史（尤其是心血管药物）？

三、个人史

1.吸烟史：吸烟多少年？每日吸烟量（如20支/日）？是否已戒烟（若戒，戒烟时间）？

2.饮酒史：是否饮酒（如白酒/啤酒）？每周饮酒频率及量（如每周3次，每次白酒100ml）？

3.职业与环境：是否长期从事重体力劳动或精神高度紧张的工作（如司机、程序员）？是否接触过粉尘、有毒化学物质？

4.饮食与运动：日常饮食是否高盐（如每日盐摄入＞6g）、高脂（如经常食用动物内脏、油炸食品）？是否有规律运动习惯（如每周3次，每次30分钟快走）？发病后是否因疼痛减少活动？

5.睡眠与心理：是否长期熬夜（如每日睡眠＜6小时）？是否有焦虑、抑郁情绪（如因担心病情反复出现失眠、情绪低落）？

四、家族史

1.父母、兄弟姐妹中是否有早发心血管疾病（如父亲/兄弟＜55岁发生心肌梗死）？

2.家族中是否有糖尿病、高血压聚集现象？

3.家族中是否有猝死病史（尤其是中青年）？

答案要点解析

1.现病史核心：需重点询问胸痛的“五要素”（诱因、部位、性质、持续时间、缓解方式）及伴随症状，以鉴别心绞痛（活动诱发、胸骨后压榨性痛、持续3-5分钟、休息/硝酸甘油缓解）与心肌梗死（持续＞20分钟、含服硝酸甘油无效）、胃食管反流（与体位/进食相关、烧灼感、伴反酸）、肋间神经痛（刺痛、沿肋间分布、咳嗽/深呼吸加重）等。

2.既往史关键：高血压、糖尿病、高脂血症是冠心病的危险因素，需明确控制情况；消化系统疾病史可帮助排除非心源性胸痛；呼吸系统疾病史需关注是否存在肺栓塞（突发胸痛伴咯血、呼吸困难）或胸膜炎（胸痛与呼吸相关）。

3.个人史意义：吸烟是冠心病独立危险因素，需量化询问；饮酒与高血压、房颤相关；饮食结构（高盐高脂）与动脉粥样硬化进展相关；运动减少可能影