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2025年病例病史采集例题(带答案)

患者女性，43岁，由家属陪同步入诊室，神清，表情痛苦，双手按压上腹部。

一、病史采集内容

（一）主诉

反复上腹痛3月，加重伴呕吐1周。

（二）现病史

1.起病情况与诱因：患者3月前无明显诱因出现上腹痛，初始为间断性钝痛，程度轻（VAS评分3分），未予重视；近1周疼痛加重，呈持续性胀痛（VAS评分6分），餐后1-2小时明显，夜间偶痛醒，昨日进食油腻餐后疼痛剧烈（VAS评分8分），伴呕吐2次，为胃内容物，含少量咖啡渣样物质，非喷射性，呕吐后腹痛无缓解。发病以来无发热、寒战，无胸闷、胸痛。

2.症状特点：疼痛位于剑突下偏左，范围约手掌大小，无向肩背放射；曾尝试弯腰抱膝位，疼痛略减轻；否认暴饮暴食史，近期饮食规律，以米饭、蔬菜为主，偶食红烧肉；无饮酒史。

3.伴随症状：近3月间断反酸、烧心，每日1-2次，与体位无关；近1周排便2-3日1次，质干，色黄，无黑便、血便；尿量正常，无浓茶色尿；否认皮肤、巩膜黄染；无关节痛、皮疹。

4.诊疗经过：1月前曾于社区医院就诊，查血常规（WBC7.8×10?/L，NEUT%62%）、腹部B超（肝、胰、脾未见明显异常，胆囊壁毛糙），诊断“慢性胃炎”，予奥美拉唑20mgbid口服，症状稍缓解但仍反复；近1周自行加用铝碳酸镁咀嚼片，效果不佳。

5.一般情况：近3月体重下降约2kg（原58kg，现56kg），睡眠因夜间腹痛受影响（每日睡眠5-6小时），食欲减退（由每日3餐减至2餐，每餐量约平时2/3）。

（三）既往史

10年前因“急性阑尾炎”行阑尾切除术，术后恢复良好；否认高血压、糖尿病、冠心病病史；2年前体检发现“胆囊息肉”（大小约0.3cm），未复查；否认肝炎、结核等传染病史；无食物、药物过敏史（近期未用新药物）。

（四）个人史

生于本地，长期从事会计工作，近1年因单位改制工作压力大，每日工作10小时以上，偶有熬夜；饮食偏咸，喜食腌制菜（如酱菜、腊肠），每日食盐约10g；不吸烟，偶尔饮用红酒（每月1-2次，每次约100ml）；月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年3月12日（就诊日为2025年4月20日），经量中等，无痛经，近1年月经周期规律；婚育史：25岁结婚，G2P1（顺产1子，人工流产1次），配偶及儿子体健。

（五）家族史

父亲65岁时诊断“胃癌”（胃窦部，术后5年存活），母亲健在（72岁，有“胆囊结石”病史）；弟弟40岁，体健；否认其他家族性遗传病史。

二、病史采集答案与解析

（一）需重点补充的病史信息及意义

1.疼痛与体位、进食的关系：患者提及弯腰抱膝位略缓解，需进一步询问前倾坐位是否减轻（前倾位缓解提示可能为胰腺炎）；疼痛与进食的时间关联（如空腹加重、餐后缓解支持十二指肠溃疡，餐后加重支持胃溃疡或胆囊疾病）。

2.呕吐物的具体性状：咖啡渣样物质提示上消化道少量出血，需追问呕吐物中咖啡渣样物质的量（如“约5ml”或“覆盖呕吐物表面”），是否伴头晕、心悸（评估出血量）；是否有呕血（鲜血或血凝块）。

3.排便情况细节：近1周排便2-3日1次，需询问是否有排便费力、肛门坠胀感（排除肠梗阻）；是否有黑便（隐血试验阳性提示上消化道出血）；近3月是否有腹泻与便秘交替（警惕肠易激综合征或器质性肠病）。

4.月经史补充：末次月经3月12日，就诊日4月20日，需确认是否有停经史（4月月经是否来潮），是否有不规则阴道出血（排除妇科疾病如异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转等急腹症）。

5.胆囊息肉随访情况：2年前发现胆囊息肉，需询问是否定期复查（如每年B超），息肉大小是否变化（直径＞1cm提示恶变风险）；是否有胆绞痛发作史（如进食油腻后右上腹剧痛伴肩背放射）。

6.胃癌家族史细节：父亲胃癌的病理类型（肠型或弥漫型）、手术方式（根治性切除或姑息性）、术后是否放化疗（评估遗传易感性）；家族中其他亲属是否有消化道肿瘤史（如祖父、姑姑等）。

7.近期心理状态：会计工作压力大，需评估是否有焦虑、抑郁情绪（如入睡困难、早醒、兴趣减退），是否服用抗焦虑药物（药物可能影响胃肠功能）。

（二）初步诊断思路

根据现有病史，患者为中年女性，慢性上腹痛，伴反酸、烧心，有胃癌家族史，首先考虑上消化道疾病：

1.消化性溃疡：支持点为慢性病程、周期性上腹痛（餐后加重）、抑酸治疗有效（奥美拉唑）；不支持点为体重下降、呕吐物含咖啡渣样物质（需警惕溃疡并出血）。

2.胃食管反流病（GERD）：支持点为反酸、烧心；不支持点为腹痛以剑突下为主，且抑酸治疗未完全缓解（需排除反流性食管炎合并食管裂孔疝）。

3.胆囊疾病：支持点为胆囊壁毛糙、胆囊息肉病史