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医院感染控制风险评估报告范本

报告标题：[医院名称]医院感染控制风险评估报告（[年份]年度/[特定时期]）

报告编号：[自行编制，如：院感评-年份-序号]

评估日期：[YYYY年MM月DD日]至[YYYY年MM月DD日]

评估地点：[医院名称]各相关科室及区域

评估小组组长：[姓名]([职称/职务])

评估小组成员：[姓名1]([职称/职务])、[姓名2]([职称/职务])、……

报告撰写人：[姓名]

报告审核人：[姓名]([职称/职务])

报告版本：V1.0

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一、引言

1.1背景与目的

为全面贯彻落实国家关于医院感染管理的法律法规及标准要求，保障医疗质量与患者安全，降低医院感染发生率，我院组织开展了本次医院感染控制风险评估工作。旨在系统识别医院各科室、各环节存在的感染风险，科学分析风险发生的可能性及潜在影响，进而制定针对性的防控措施，持续改进我院感染管理水平。

1.2评估范围

本次评估覆盖我院主要临床科室、医技科室、重点部门（如手术室、ICU、新生儿科、检验科、消毒供应中心等）以及后勤保障等相关区域。评估内容包括但不限于手卫生、消毒灭菌、医疗废物管理、抗菌药物使用、职业暴露防护、环境清洁等关键环节。

1.3评估依据

本次评估主要依据国家卫生健康委员会发布的《医院感染管理办法》、《医院感染预防与控制评价规范》、《医务人员手卫生规范》、《医疗机构消毒技术规范》等相关法规、标准及指南，并结合我院实际情况进行。

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二、风险识别

通过现场查看、查阅资料、人员访谈、流程追踪等方式，对我院感染控制各环节进行了系统梳理，识别出以下主要风险点：

2.1医院环境与布局

*潜在风险点：部分科室区域划分不够清晰，清洁区、半污染区、污染区标识存在模糊或缺失情况；重点部门通风换气不足；医疗废物暂存点管理有待加强。

2.2诊疗操作与流程

*潜在风险点：手卫生依从性仍有提升空间，尤其在紧急情况下；部分侵入性操作（如中心静脉置管、导尿等）的无菌技术操作规程执行不够严格；个别科室对多重耐药菌感染患者的隔离措施落实不到位。

2.3医疗器械与物品管理

*潜在风险点：复用医疗器械的清洗、消毒/灭菌流程记录偶有不完整；高风险物品的灭菌效果监测频次需进一步确认；部分科室一次性医疗用品的储存条件有待改善。

2.4抗菌药物合理使用

*潜在风险点：部分临床医师对抗菌药物的分级管理和适应症掌握不够精准；围手术期预防用药时机、疗程合理性有待提高；抗菌药物使用强度（DDDs）部分科室偏高。

2.5医务人员职业暴露与防护

*潜在风险点：个别医务人员对标准预防的认知和执行存在偏差；个人防护用品（PPE）的选择和使用规范性不足；职业暴露应急预案演练及上报流程的熟悉度有待加强。

2.6患者因素

*潜在风险点：老年患者、免疫功能低下患者等易感人群比例较高，感染风险相对增加；患者及家属对医院感染防控知识的知晓率和配合度有待提升。

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三、风险分析与评估

根据风险发生的可能性（高、中、低）和一旦发生可能造成后果的严重性（高、中、低），对上述识别的风险点进行综合评估，确定风险等级。

3.1风险评估方法

本次评估采用定性评估方法，结合专家经验判断。风险等级划分为：极高风险、高风险、中风险、低风险。

3.2风险等级定义（示例）

*极高风险：发生可能性高，后果严重性高，需立即采取措施。

*高风险：发生可能性中到高，后果严重性中到高；或发生可能性低但后果严重性极高，需优先采取措施。

*中风险：发生可能性中，后果严重性中；或发生可能性高但后果严重性低，需制定计划，限期改进。

*低风险：发生可能性低，后果严重性低，需常规监控，持续关注。

3.3风险评估结果（示例矩阵式呈现思路，具体内容需逐项分析）

风险类别

风险点描述（具体）

可能性

严重性

风险等级

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诊疗操作与流程

手卫生依从性不足

中

高

高风险

医疗器械与物品管理

复用器械清洗消毒记录不完整

中

中

中风险

抗菌药物合理使用

围手术期预防用药不规范

中

中

中风险

...

...

...

...

...

（注：此处应针对“风险识别”中列出的每个具体风险点进行详细的可能性、严重性分析，并判定风险等级。表格为示例，实际操作中需详细展开。）

主要高风险项目总结：

1.手卫生依从性不足：直接关系到交叉感染的发生，是医院感染控制的基础，目前依从性未达理想水平，可能导致多重耐药菌传播等严重后果。