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最新儿科护理学案例分析(1)

一、案例呈现

患儿，男，2岁6个月，因“发热、咳嗽5天，加重伴气促2天”入院。

现病史

患儿于5天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，呈稽留热型，伴有单声咳嗽，无咳痰，无寒战、抽搐，在当地诊所给予“小儿氨酚黄那敏颗粒、阿莫西林颗粒”口服治疗3天，症状无明显缓解。近2天来咳嗽加重，呈连声咳，伴有气促，活动后明显，无喘息，无呕吐、腹泻，为进一步诊治收入院。

既往史

既往体健，无药物过敏史，按时预防接种。

个人史

足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育正常，智力、运动发育与同龄儿相当。平时食欲可，大小便正常。

家族史

父母体健，家族中无遗传性及传染性疾病史。

体格检查

T39.2℃，P150次/分，R45次/分，BP90/60mmHg，体重12kg。神志清楚，精神欠佳，呼吸急促，鼻翼扇动，口唇发绀，三凹征阳性。全身皮肤无皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。咽充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，无脓性分泌物。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动减弱，触觉语颤增强，双肺叩诊呈浊音，可闻及大量中细湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，心率150次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋下2cm，质软，边锐，脾未触及，肠鸣音正常。四肢活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

血常规：白细胞计数18.0×10?/L，中性粒细胞百分比85%，淋巴细胞百分比12%，血红蛋白110g/L，血小板计数250×10?/L。C反应蛋白80mg/L，降钙素原2.5ng/ml。胸部X线片示：双肺纹理增粗、紊乱，可见斑片状阴影。

二、护理评估

健康史评估

详细询问患儿的现病史、既往史、个人史及家族史，了解此次疾病的发生、发展过程，以及患儿的生长发育情况和家族中有无相关疾病史。

身体状况评估

1.生命体征：患儿体温高达39.2℃，心率150次/分，呼吸45次/分，均高于正常范围，提示存在感染及呼吸、循环功能的改变。

2.呼吸系统：呼吸急促、鼻翼扇动、口唇发绀、三凹征阳性，双肺可闻及大量中细湿啰音，提示存在严重的肺部感染，通气和换气功能障碍。

3.循环系统：心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，但心率增快，可能与发热及肺部疾病导致的缺氧有关。

4.消化系统：腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋下2cm，质软，边锐，提示目前消化系统无明显异常，但需警惕感染蔓延导致的肝损伤。

5.神经系统：神志清楚，生理反射存在，病理反射未引出，说明神经系统目前未受明显影响。

心理社会状况评估

患儿年龄较小，对疾病缺乏认识，因身体不适可能会出现哭闹、烦躁等情绪。家长对患儿的病情较为担忧，可能会出现焦虑、紧张等情绪，需要护士给予心理支持和健康指导。

三、护理诊断

1.体温过高：与肺部感染有关。

依据：患儿体温高达39.2℃，伴有发热的相关症状。

2.气体交换受损：与肺部炎症导致的通气和换气功能障碍有关。

依据：呼吸急促、鼻翼扇动、口唇发绀、三凹征阳性，双肺可闻及大量中细湿啰音。

3.清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物增多、痰液黏稠不易咳出有关。

依据：咳嗽、咳痰，双肺可闻及大量中细湿啰音。

4.营养失调：低于机体需要量：与发热、食欲减退导致的摄入不足有关。

依据：患儿精神欠佳，食欲可，但在患病期间可能会出现食欲减退的情况。

5.焦虑（家长）：与患儿病情较重、家长对疾病知识缺乏了解有关。

依据：家长对患儿的病情较为担忧，表现出焦虑、紧张等情绪。

四、护理目标

1.患儿体温在2448小时内降至正常范围。

2.患儿气促、发绀等症状在35天内明显改善，呼吸平稳。

3.患儿呼吸道分泌物减少，咳嗽、咳痰症状减轻，能有效咳出痰液。

4.患儿在住院期间能维持正常的营养状态，体重不下降。

5.家长在12天内焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。

五、护理措施

一般护理

1.环境护理：保持病室空气清新，温度控制在2224℃，湿度控制在50%60%。定期通风换气，每日23次，每次30分钟左右。减少探视人员，避免交叉感染。

2.休息与活动：让患儿卧床休息，减少活动量，以降低机体耗氧量。保持舒适的体位，可采取半卧位或高枕卧位，以减轻呼吸困难。

3.饮食护理：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、鸡蛋羹、蔬菜汤、水果汁等。鼓励患儿多饮水，每日饮水量不少于1000ml，以补充发热丢失的水分，同时利于痰液的稀释和排出。对于食欲减退的患儿