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眼科病历书写规范汇总（含专科要点与示例）

一、总则：书写基本要求与依据

（一）核心依据

国家法规：《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《电子病历基本规范》；

行业标准：《眼科临床指南》（PPP）、各亚专业诊疗规范（如青光眼、白内障诊疗指南）；

适用范围：各级医疗机构眼科门诊、住院病历及相关医疗文书（手术记录、护理记录等）。

（二）通用原则

原则

具体要求

眼科专科延伸

客观真实

记录症状、体征、检查结果需真实，无虚构篡改

视力、眼压等量化指标需精确记录，不得估算

准确规范

使用标准医学术语，避免口语化表达

禁用“眼睛看不清”“眼睛疼”等表述，需写“视力下降”“眼痛”

及时完整

门诊病历就诊后立即书写；住院病历24小时内完成；手术记录术后24小时内完成

急诊眼科病历需在接诊后30分钟内完成初步记录

清晰可辨

手写病历字迹工整，修改处签名并注日期；电子病历需留痕可追溯

专科符号（如DS-屈光度）需规范书写，避免混淆

二、门诊病历书写规范（高频应用场景）

（一）核心结构与内容

一般项目：姓名、性别、年龄、就诊日期、联系方式、过敏史（需重点标注）；

主诉：含“症状/体征+部位+时间”三要素，简洁明了（≤20字）。

错误示例：“眼睛不舒服好久了”；

正确示例：“右眼视力下降1个月，伴视物变形3天”；

现病史：按“诱因→起病→发展→诊疗经过”书写，重点记录眼科相关细节：

症状特点：视力变化（突发/渐进）、疼痛性质（胀痛/刺痛）、有无畏光、流泪、分泌物（性状/颜色）；

既往处理：外院就诊情况、用药名称（如“曾用左氧氟沙星滴眼液，效果不佳”）；

既往史：重点记录眼病史（如“2022年行左眼白内障手术”）、全身病史（糖尿病、高血压需注明病程与控制情况）；

专科检查：按“视力→眼压→眼前节→眼底→辅助检查”顺序记录，需附检查方法与数值。

（二）专科检查记录模板（含规范示例）

检查项目

记录要求

规范示例

视力

分裸眼（远/近）、矫正（远/近），注明矫正方式

裸眼视力：右眼0.3，左眼1.0；矫正视力：右眼0.8（-1.50DS），左眼1.0（平光）

眼压

标注测量方法、双眼数值（单位：mmHg）

眼压：右眼15mmHg，左眼16mmHg（非接触式眼压计）

眼前节

按“结膜→角膜→前房→虹膜→瞳孔→晶状体”描述，引用裂隙灯结果

右眼结膜无充血，角膜透明，前房深度正常（ACD=3.5mm），虹膜纹理清，瞳孔圆（直径3mm），对光反射灵敏，晶状体皮质轻度混浊

眼底

按“视盘→黄斑→血管→视网膜”描述，注明检查工具

右眼视盘边界清，色淡红，杯盘比0.3，黄斑中心凹反光存在，视网膜血管走行正常，无出血、渗出（直接检眼镜检查）

辅助检查

记录结果并简要分析临床意义

验光：右眼-1.50DS，左眼平光（提示右眼屈光不正）；OCT：右眼黄斑区视网膜厚度正常（排除黄斑病变）

诊断：需注明部位、类型、分期（若有）。

错误示例：“白内障”；

正确示例：“右眼年龄相关性白内障（皮质性，成熟期）”；

处理意见：含用药（名称、频次、用法）、检查建议、复诊时间。

示例：“1.妥布霉素地塞米松滴眼液右眼qid（滴入下结膜囊，闭眼5分钟）；2.1周后复查眼压；3.避免揉眼，注意眼部卫生”。

三、住院病历书写规范（重点关注专科特色模块）

（一）与门诊病历差异点

病史拓展：

个人史：增加职业（如“长期伏案工作，每日使用电脑8小时”）、用眼习惯（如“佩戴隐形眼镜10年，每日佩戴＞8小时”）；

家族史：重点询问遗传性眼病（如青光眼、视网膜色素变性）家族史；

专科检查：增加眼前节照相、眼底荧光血管造影、眼部B超等深度检查记录；

病程记录：每日记录视力、眼压变化，术后重点描述切口情况（有无渗漏）、敷料状态（干燥/渗液）。

（二）手术记录核心规范（眼科高风险文书）

必备要素：手术日期、时间、术者、助手、麻醉方式、手术名称（含眼别与术式）；

手术步骤：按操作顺序书写，重点记录关键环节：

切口：位置（如“角膜缘后2mm”）、长度（如“3.0mm”）；

核心操作：以白内障手术为例：“连续环形撕囊（直径5.5mm），水分离，超声乳化晶状体核，吸除皮质，植入人工晶状体（型号：AcrySofIQSN60WF）于囊袋内”；

收尾处理：“吸出粘弹剂，检查切口无渗漏，球结膜下注射地塞米松2mg”；

术后情况：记录术中出血量、患者反应、标本去向（如“晶状体核送病理检查”）。

（三）护理记录专科要点

术后观察：重点记录眼部敷料（干燥/渗血/渗液）、视力变化、眼压波动、患者主诉（如“无眼痛、畏光”）；

用药指导：详细记录滴眼液