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血液透析医疗质量管理标准操作规程（SOP）

一、总则

（一）制定目的

为规范血液透析诊疗全流程管理，保障患者治疗安全与疗效，降低并发症发生率，依据《血液透析及其相关治疗技术规范（2023版）》《医疗机构血液透析室管理规范》《医院感染管理办法》等国家规范与标准，制定本操作规程。

（二）适用范围

本规程适用于各级医疗机构血液透析中心（室），涵盖血液透析（HD）、血液滤过（HF）、血液透析滤过（HDF）等常见治疗模式，涉及医师、护士、技师、药师等相关岗位人员的操作与管理。

（三）核心原则

安全优先：严格执行感染控制、患者身份识别、设备安全核查等核心制度，杜绝医疗差错；

规范操作：所有诊疗行为遵循标准化流程，确保治疗的一致性与规范性；

个体化治疗：基于患者病情、实验室检查结果制定并动态调整治疗方案；

持续改进：建立质量监测与评价体系，定期分析问题并优化流程。

二、人员资质与岗位职责

（一）人员资质要求

岗位

资质标准

培训要求

血液透析医师

执业医师资格，中级及以上职称优先；接受过血液透析专业培训并考核合格

每年参加不少于12学时的血液透析专业继续教育

血液透析护士

执业护士资格，3年以上临床护理经验；经血液透析专项培训并考核合格

每年参加不少于8学时的血液透析护理培训，掌握急救技能

血液透析技师

医学工程或相关专业大专及以上学历；接受过透析设备维护培训并考核合格

每年参加不少于6学时的设备维护与质量管理培训

药师

执业药师资格；熟悉血液透析相关药物（抗凝药、降压药等）的合理使用

定期参与血液透析药物治疗方案讨论与培训

（二）核心岗位职责

医师：负责患者筛查、诊断、治疗方案制定与调整、并发症处理、定期随访；

护士：负责患者治疗前评估、血管通路护理、透析操作、治疗中监测、急救配合；

技师：负责透析设备日常维护、校准、消毒、故障排查，确保设备正常运行；

质量管理员：负责血液透析质量指标监测、数据统计分析、流程优化与持续改进。

三、患者全流程管理规范

（一）准入与评估

患者准入：

符合血液透析适应症（如慢性肾衰竭G5期、急性肾损伤等），无绝对禁忌证；

完成相关检查：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、心电图、胸部影像学检查等；

签署治疗知情同意书，明确血液透析相关风险与注意事项。

首次评估：

详细采集病史（基础疾病、过敏史、既往治疗史）；

评估血管通路条件（自体动静脉内瘘、中心静脉导管、人工血管）；

制定个体化治疗方案（透析模式、透析剂量、抗凝方案、血流速度、透析液配方）。

（二）治疗中管理

患者身份识别：采用“双人核对”或“姓名+住院号/ID号”双重核对，确保患者与治疗方案一致；

治疗参数核对：透析前核对透析机型号、透析器、管路、透析液配方、抗凝药物剂量等；

监测要点：

生命体征：治疗前、治疗中每30分钟、治疗后各测量1次血压、心率、呼吸、体温；

透析参数：实时监测血流速度、透析液流量、跨膜压、超滤量等，发现异常及时处理；

并发症监测：密切观察患者有无低血压、高血压、肌肉痉挛、出血、过敏等反应，及时采取干预措施。

（三）随访与复评估

短期随访：每次透析后评估患者症状、体重变化、血管通路情况，调整下次治疗参数；

长期复评估：每3个月全面复评估，包括实验室检查（血常规、肝肾功能、电解质、甲状旁腺激素等）、血管通路功能、营养状况、并发症控制情况，优化治疗方案；

档案管理：建立电子与纸质双重档案，完整记录患者评估、治疗、随访等信息，保存期限不少于10年。

四、血液透析操作标准流程

（一）治疗前准备

环境准备：透析室清洁消毒达标，温度控制在22-26℃，湿度50%-60%，通风良好；

物品准备：

透析设备：检查透析机运行状态，进行自检与校准；

耗材准备：透析器、透析管路、动静脉瘘穿刺针、抗凝药物、生理盐水等，确保在有效期内，包装完好；

急救物品：除颤仪、急救药品（肾上腺素、多巴胺、降压药、止血药等）置于易取用位置。

护士准备：穿戴工作服、口罩、手套，洗手消毒；

患者准备：测量体重、生命体征，评估血管通路通畅性，告知患者治疗注意事项。

（二）操作流程

管路与透析器安装：

按操作规程安装透析管路与透析器，确保连接紧密，无渗漏；

用生理盐水预冲管路与透析器，排尽空气，预冲量不少于500ml。

血管通路穿刺/连接：

自体动静脉内瘘：采用绳梯式或纽扣式穿刺，严格无菌操作，避免同一部位反复穿刺；

中心静脉导管：消毒导管接口及周围皮肤，用无菌纱布包裹固定，避免导管扭曲、牵拉。

透析启动：

设定治疗参数（血流速度200-300ml/min，透析液流量500ml/min，超滤量、透析时间等）；

启动透析机，确认血流建立、透析液循环正常，无空气、无渗漏；

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