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外科胆囊结石腹腔镜手术围手术期指南
演讲人：
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CATALOGUE
术前准备阶段
手术适应症与禁忌症
手术操作流程
术中风险管理
术后护理管理
并发症处理与随访
01
术前准备阶段
PART
病史采集与体格检查
重点询问消化系统症状（如腹痛、黄疸、脂肪泻）、过敏史及既往手术史，明确是否存在高血压、糖尿病等合并症，评估手术耐受性。
全面评估患者基础疾病
通过Murphy征检查、腹部触诊排除急性胆囊炎或胆管炎，观察皮肤黏膜黄染程度，结合肝区叩痛判断是否合并胆道梗阻。
专科查体与鉴别诊断
听诊心肺音，测量静息心率与血压，必要时进行运动耐力测试，确保患者可耐受气腹压力及术中体位要求。
心肺功能评估
实验室及影像学评估
心肺功能辅助检查
血液生化与凝血功能检测
超声明确结石位置、胆囊壁厚度及胆管扩张情况；MRCP用于疑似胆总管结石患者，精准显示胆道解剖变异。
包括肝功能（ALT、AST、GGT、胆红素）、血常规、凝血四项及电解质，评估胆道梗阻程度及出血风险。
心电图筛查心律失常，胸片排除肺部感染，高龄或高危患者需加做肺功能测定。
1
2
3
腹部超声与MRCP检查
术前禁食与药物调整
禁食时间规范化管理
固体食物禁食8小时以上，清流质（如水、无渣果汁）禁食2小时，降低术中反流误吸风险。
抗凝药物处理策略
华法林术前5天切换为低分子肝素，阿司匹林需评估出血风险后决定是否停用，新型口服抗凝药（如利伐沙班）按半衰期调整停药时间。
合并症用药优化
高血压患者术晨用少量水服用降压药，糖尿病患者调整胰岛素剂量，避免术中低血糖或酮症酸中毒。
02
手术适应症与禁忌症
PART
适应证标准
Step1
Step3
Step4
Step2
如急性胆囊炎、慢性胆囊炎伴胆囊壁增厚或胆囊功能丧失，需手术干预以避免病情恶化。
胆囊炎并发症
患者存在反复发作的胆绞痛、右上腹疼痛或消化不良等症状，经保守治疗无效，需通过手术解除症状。
症状性胆囊结石
无症状但有高危因素
胆囊结石合并胆囊息肉、胆囊钙化或瓷化胆囊等癌变风险因素，需预防性切除胆囊。
特殊人群需求
糖尿病患者或免疫功能低下患者合并胆囊结石，因感染风险高，建议早期手术干预。
禁忌证列表
严重心肺功能不全
患者无法耐受全身麻醉或气腹压力，手术风险显著增加，需优先改善基础疾病。
未纠正的凝血异常或血小板减少症，术中出血风险高，需评估后决定手术可行性。
腹腔内血管曲张及粘连严重，手术操作困难且易引发大出血，需谨慎选择术式。
尤其是妊娠早期或晚期，手术可能诱发流产或早产，非紧急情况建议延期手术。
凝血功能障碍
晚期肝硬化伴门脉高压
妊娠期女性
超声、CT或MRI明确结石位置、胆囊壁厚度及周围脏器关系，排除胆总管结石等复杂情况。
影像学检查
根据美国麻醉医师协会分级标准，量化患者麻醉耐受性，指导手术决策。
ASA分级系统
01
02
03
04
通过病史采集、体格检查及实验室检测（如肝功能、凝血功能）全面评估患者基础状态。
术前综合评估
术前告知患者腹腔镜手术可能因粘连、出血等因素中转开腹，并签署知情同意书。
术中转开腹预案
风险评估方法
03
手术操作流程
PART
麻醉方式与病人体位
改良截石位或平卧位
根据术者习惯选择体位，头高脚低15-20度并左侧倾斜，利用重力使肝脏和胆囊自然下垂，便于术野暴露。
全身麻醉联合气管插管
确保患者术中无痛感且呼吸平稳，麻醉深度需根据患者体重、心肺功能等个体化调整，术中持续监测生命体征。
体位固定与保护
使用软垫保护受压部位（如骶尾部、腘窝），避免神经损伤或压疮，双上肢需内收固定以防干扰术区操作。
四孔法标准布局
脐部置入10mmTrocar作为观察孔，剑突下12mm为主操作孔，右锁骨中线及腋前线各5mmTrocar为辅助操作孔，形成三角操作空间。
气腹建立与压力控制
胆囊三角解剖标识
Trocar放置与胆囊暴露
采用Veress针或开放法建立气腹，维持腹内压在12-14mmHg，过高可能导致血流动力学紊乱，过低影响术野显露。
通过牵拉胆囊底部及Hartmann袋，清晰暴露Calot三角内胆囊管、胆囊动脉及肝总管，避免误伤胆道结构。
胆囊剥离与取出技术
标本取出与切口处理
胆囊经脐部Trocar孔取出，若结石过大可置入取物袋粉碎后取出，筋膜层需缝合关闭以防切口疝形成。
钝锐结合分离技术
使用电钩或超声刀逐步分离胆囊床，保持纤维结缔组织层次清晰，遇出血点及时电凝止血，避免热损伤邻近肝组织。
胆囊动脉与胆囊管双重夹闭
近端钛夹或可吸收夹夹闭后离断，确保残端长度≥3mm，防止夹闭不全导致胆汁漏或迟发性出血。
04
术中风险管理
PART
精细解剖胆囊三角区
通过腹腔镜高清影像系统观察术野渗血情况，结合吸引器量化出血量，若发现活动性出血立即采用双极电凝或缝合止血。
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