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病程记录书写规范与范例

一、基本要求

病程记录是对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录，由经治医师或值班医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。其书写应客观、真实、准确、及时、完整，要重点突出、层次分明、有分析、有判断、病情有预见、诊疗有计划。

二、时间要求

1.首次病程记录：患者入院后8小时内完成。

2.日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

3.上级医师查房记录：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主任医师或副主任医师查房记录每周至少2次。

4.疑难病例讨论记录：由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录，记录时间根据实际情况而定。

5.交（接）班记录：交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

6.转科记录：转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

7.阶段小结：患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。

三、内容要求

1.首次病程记录

-病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

-拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。

-诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。

2.日常病程记录

-病情变化：记录患者自觉症状、心理状态、睡眠、饮食等一般情况的变化；新出现的症状及症状的变化，包括症状的部位、性质、程度及持续时间等；生命体征及各项检查结果的变化。

-诊疗措施及效果：记录针对患者病情所采取的治疗、护理措施，如用药理由、更改药物名称、剂量及调整的原因；各种诊疗操作的记录，包括操作名称、时间、操作过程、患者反应及有无并发症等；记录治疗措施的效果及病情演变。

-辅助检查结果分析：记录新的检查结果，对检查结果进行分析，判断其对诊断和治疗的意义。

-会诊意见：记录会诊医师的意见、会诊结论及执行情况。

-家属及患者的意见：记录患者及家属对病情的认识、态度、要求等，必要时应记录医患沟通的详细内容。

3.上级医师查房记录

-主治医师查房记录：重点记录对病情的分析、诊断及鉴别诊断的补充或修正意见、下一步诊疗方案的调整及其依据等。

-主任医师或副主任医师查房记录：着重记录对病情的分析判断、对诊断和鉴别诊断的精辟见解、制定或修正的诊疗方案及其理论依据、当前治疗中的注意事项等。

4.疑难病例讨论记录

-记录讨论日期、地点、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。内容包括患者病情、诊断难点、各医师发言要点、讨论得出的结论或下一步诊疗方案等。

5.交（接）班记录

-交班记录：应简明扼要地记录患者入院日期、入院诊断、诊疗经过、目前病情、交班注意事项等。

-接班记录：应在复习病历及了解患者情况的基础上，重点记录接班后对患者病情的分析、诊疗计划及具体处理措施。

6.转科记录

-转出记录：应包括患者入院日期、入院诊断、诊疗经过、目前病情、转科原因等，最后写明提请转入科室注意的事项。

-转入记录：应在患者转入后24小时内完成，内容包括转入日期、转入原因、转入前病情、转入时体格检查、转入诊断、诊疗计划等。

7.阶段小结

-包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前病情、目前诊断、诊疗计划等。

病程记录范例

首次病程记录

20XX年XX月XX日XX:XX

1.病例特点

-患者为65岁男性，因“反复胸痛3年，再发加重1天”入院。

-患者3年前开始出现活动后胸痛，位于胸骨后，呈压榨性，伴心悸、气促，休息或含服硝酸甘油后约5分钟缓解，未规律诊治。1天前无明显诱因上述症状再发，程度较前加重，持续约20分钟不缓解，遂来我院就诊。

-既往有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制尚可；有吸烟史40年，20