CT诊断报告书写规范.docx

CT诊断报告书写规范

一般项目

1.患者基本信息

患者的姓名、性别、年龄、病历号、检查号等基本信息应准确无误地记录在报告开头。这些信息是识别患者身份的重要依据，对于后续的诊断、治疗和病历管理至关重要。例如，不同年龄段患者的疾病谱有所差异，老年人可能更多地患有退行性疾病，而儿童则可能有先天性疾病的可能。准确的性别信息对于某些仅发生于特定性别的疾病诊断也有帮助，如男性的前列腺疾病、女性的妇科疾病等。

2.检查信息

详细记录检查的日期、时间、检查部位、扫描方式（如平扫、增强扫描等）以及扫描参数。检查日期和时间可以明确患者接受检查的具体时间节点，有助于医生判断病情的发展变化。检查部位的准确描述是诊