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病历范例及书写要点和规范

一、病历范例

（一）门诊病历

患者姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

就诊日期：2024年5月10日

主诉：反复上腹部疼痛3年，加重1周。

现病史：患者于3年前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈隐痛，疼痛无放射，与饮食、体位无明显关系，偶伴有反酸、嗳气，曾自行服用“胃药”（具体不详），症状可缓解。近1周来，上腹部疼痛加重，呈持续性钝痛，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，为进一步诊治来我院门诊。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史不详。

个人史：吸烟20年，20支/日，饮酒15年，约半斤白酒/周。

家族史：家族中无类似疾病史，无遗传性疾病史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未见异常。腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肠鸣音正常。

辅助检查：门诊查血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L；胃镜检查提示：慢性浅表性胃炎伴糜烂。

初步诊断：慢性浅表性胃炎伴糜烂

处理意见：

1.清淡饮食，避免辛辣、刺激性食物。

2.给予奥美拉唑肠溶胶囊20mg，口服，每日2次；铝碳酸镁咀嚼片1.0g，口服，每日3次。

3.1周后复诊。

（二）住院病历

患者姓名：李四

性别：女

年龄：68岁

入院日期：2024年6月15日

出院日期：2024年6月25日

住院天数：10天

入院记录

主诉：突发胸痛2小时。

现病史：患者于2小时前无明显诱因突然出现胸痛，位于心前区，呈压榨性疼痛，疼痛向左肩部放射，伴胸闷、大汗、恶心，无呕吐，无呼吸困难，无头晕、黑矇。自服“硝酸甘油”1片，症状未缓解，遂拨打120急救电话来我院急诊。急诊查心电图提示：V1-V5导联ST段抬高0.2-0.5mV，以“急性ST段抬高型心肌梗死”收入我科。

既往史：有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，平时规律服用“硝苯地平缓释片”，血压控制尚可；有糖尿病病史5年，平时服用“二甲双胍”控制血糖，血糖控制一般。否认冠心病、脑血管疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史不详。

个人史：无吸烟、饮酒史。

家族史：父亲有高血压病史，母亲有糖尿病病史。

体格检查：体温36.8℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，精神差，急性病容，平卧位。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

辅助检查：

1.心电图：V1-V5导联ST段抬高0.2-0.5mV。

2.心肌损伤标志物：肌钙蛋白I3.5ng/ml，肌酸激酶同工酶120U/L。

3.血常规：白细胞10.5×10?/L，红细胞4.0×1012/L，血红蛋白120g/L，血小板250×10?/L。

4.凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒，FIB3.0g/L。

5.血糖：12.0mmol/L。

初步诊断：

1.急性ST段抬高型心肌梗死

2.高血压病3级（极高危）

3.2型糖尿病

诊疗经过：患者入院后立即给予心电监护、吸氧、阿司匹林肠溶片300mg嚼服、氯吡格雷片300mg口服、低分子肝素钙5000U皮下注射等治疗。急诊行冠状动脉造影检查提示：左前降支近段完全闭塞，于病变处植入支架1枚。术后继续给予抗血小板、抗凝、调脂、稳定斑块、控制血压、血糖等治疗。患者胸痛症状逐渐缓解，复查心电图ST段回落，心肌损伤标志物逐渐下降。住院期间患者病情平稳，未再出现胸痛发作。

出院诊断：

1.急性ST段抬高型心肌梗死

2.高血压病3级（极高危）

3.2型糖尿病

出院情况：患者神志清楚，精神可，无胸痛、胸闷等不适，生命体征平稳。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

出院医嘱：

1.注意休息，避免劳累、情绪激动。

2.低盐、低脂、糖尿病饮食。

3.继续规律服用药物：阿司