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心理辅导个案档案记录管理规范

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心理辅导个案档案记录管理规范

第一章总则

1.1目的与意义

为规范心理辅导个案档案（以下简称“个案档案”）的建立、记录、保管、使用与销毁等管理流程，确保心理辅导工作的专业性、连续性、保密性与伦理合规性，保护来访者与辅导者双方的合法权益，提升心理辅导服务质量，特制定本规范。个案档案是心理辅导过程的客观记录，是辅导工作评估、督导、研究及法律追溯的重要依据，其规范化管理是心理辅导机构及从业人员专业素养的体现。

1.2适用范围

本规范适用于各类从事专业心理辅导服务的机构（以下简称“机构”）及其专职、兼职心理辅导人员（以下简称“辅导者”）。个体执业的心理辅导者可参照执行。

1.3基本原则

1.保密性原则：个案档案内容属于高度敏感信息，应严格遵守保密协议，除法律规定或伦理准则允许的特殊情况外，不得向任何第三方泄露。

2.客观性与真实性原则：档案记录应基于事实，准确反映辅导过程与来访者情况，避免主观臆断与虚构。

3.准确性与完整性原则：记录内容应清晰、准确，要素完整，逻辑连贯，确保档案的可追溯性与利用价值。

4.及时性原则：辅导过程中的重要信息应及时记录，避免遗漏或记忆偏差。

5.规范性原则：档案的格式、内容、书写（或录入）、存储等应遵循统一规范。

6.伦理优先原则：档案管理的所有环节均应遵循心理辅导伦理规范，以维护来访者福祉为首要考量。

第二章个案档案的核心内容与要求

2.1基本信息

个案档案应包含来访者的基本识别信息，如姓名、联系方式（确保安全存储）、出生日期（或年龄段）、性别、文化背景等。此部分信息的收集以必要为限，避免过度收集隐私。所有基本信息需经来访者确认无误。

2.2辅导过程记录

2.2.1首次访谈记录

首次访谈记录应详尽，包括但不限于：

*来访者主诉与求助问题（以来访者语言为主）；

*主要成长经历、重要人际关系、家庭背景等相关信息；

*初步心理状态评估（情绪、认知、行为等方面）；

*辅导目标（短期与长期，与来访者共同商议确定）；

*初步辅导方案与建议；

*知情同意过程记录（包括辅导性质、保密范围与限制、辅导者资质、权利义务等）。

2.2.2每次辅导记录

每次辅导应记录以下关键内容：

*辅导日期、时长、地点；

*本次辅导的主要议题与过程概要；

*来访者在辅导中的言语、情绪、行为表现与反馈；

*辅导者所运用的理论、技术与干预方法；

*双方的讨论与互动；

*本次辅导的进展、收获与遇到的困难；

*homework（如有）及其反馈；

*下次辅导的计划与安排。

记录应力求客观、简洁，避免加入过多未经证实的个人推测。

2.2.3评估与诊断材料（如适用）

若涉及心理评估或诊断，应记录：

*评估工具名称、版本及实施过程；

*评估结果的客观呈现与解释；

*诊断依据、名称及等级（如适用，需符合相关诊断标准）；

*评估与诊断的复核过程（如适用）。

2.2.4辅导计划与总结

*阶段性总结：在辅导进行一定阶段后，对前期辅导过程、效果、目标达成情况进行回顾与评估，并据此调整后续辅导计划。

*终结总结：辅导关系结束时，应撰写终结总结，包括：辅导的整体过程回顾、目标达成情况、来访者的成长与变化、未解决的问题、后续建议（如转介、自助资源等）、辅导者的反思。

2.2.5其他相关材料

如consentforms、转介记录、与其他专业人员的沟通记录（需来访者授权）、危机干预记录等。

2.3记录要求

*书写规范：手写记录应清晰、工整，使用不易褪色的墨水；电子记录应采用标准字体与格式。

*用词准确：使用专业术语，避免模糊、歧义或情绪化的词语。

*签名确认：辅导者每次记录后需签名并注明日期。

*修改规范：如确需修改，应在修改处注明修改日期及修改人签名，原内容应可辨认，不得随意涂抹或覆盖。

第三章档案建立与管理流程

3.1档案建立

辅导关系正式确立后，应及时为每位来访者建立独立的个案档案。档案应具有唯一标识（如个案编号）。

3.2档案使用与查阅

*个案档案仅限辅导者本人及机构指定的督导人员、质量管理人员在职责范围内查阅。

*查阅档案需履行登记手续，注明查阅人、查阅日期、查阅目的。

*未经来访者书面同意及机构负责人批准，严禁将档案内容泄露给任何第三方（法律规定的特殊情况除外）。

*严禁无关人员翻阅、复制、摘抄档案内容。

*辅导者在使用档案时，应注意保护来访者隐私，避免在公共场合随意摆放或谈论档案内容。

3.3档案保管与存储

*纸质档案：应存放于专用、加锁的档案柜中，确保防火、防潮、防虫、防盗。

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