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病历规范化书写试题及答案

一、单选题（每题2分，共30分）

1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文

D.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，修改时可以不用注明修改日期

2.入院记录应在患者入院后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

3.首次病程记录应当在患者入院后（）小时内完成。

A.6

B.8

C.12

D.24

4.手术记录应当在术后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

5.死亡记录应当在患者死亡后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

6.主诉的书写要求，下列哪项不正确（）

A.指出主要症状或体征

B.描述症状/体征持续时间

C.文字精练，术语准确

D.可以使用诊断术语

7.现病史不包括以下哪项内容（）

A.起病情况与患病的时间

B.主要症状的特点

C.家族成员的健康状况

D.病情的发展与演变

8.既往史不包括（）

A.既往健康状况

B.外伤手术史

C.预防接种史

D.过敏史

9.下列关于个人史的描述，错误的是（）

A.社会经历

B.职业及工作条件

C.习惯与嗜好

D.月经及生育史

10.体格检查的顺序一般为（）

A.头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、神经系统

B.胸、腹、头、颈、脊柱、四肢、神经系统

C.头、颈、脊柱、四肢、胸、腹、神经系统

D.神经系统、头、颈、胸、腹、脊柱、四肢

11.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般患者，每天至少记录（）次。

A.1

B.2

C.3

D.4

12.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。

A.24

B.48

C.72

D.96

13.下列哪种情况不需要进行疑难病例讨论（）

A.入院三日内未明确诊断的病例

B.病情复杂，涉及多系统疾病的病例

C.普通感冒患者

D.治疗效果不佳，病情进展与预期不符的病例

14.会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应在会诊申请发出后（）小时内完成。

A.12

B.24

C.48

D.72

15.下列关于出院记录的描述，错误的是（）

A.出院记录应在患者出院后24小时内完成

B.内容包括入院日期、出院日期、入院情况等

C.可以不记录出院医嘱

D.由经治医师书写

二、多选题（每题3分，共30分）

1.病历书写的意义包括（）

A.医疗、教学和科研的重要资料

B.医院管理和医疗质量评估的重要依据

C.法律依据

D.医疗保险理赔的重要凭证

2.以下属于病历的有（）

A.门诊病历

B.住院病历

C.检验报告

D.医学影像检查资料

3.现病史的内容包括（）

A.起病情况与患病的时间

B.主要症状的特点

C.病因与诱因

D.病情的发展与演变

4.既往史包括（）

A.既往健康状况

B.传染病史

C.外伤手术史

D.输血史

5.个人史包括（）

A.社会经历

B.职业及工作条件

C.习惯与嗜好

D.冶游史

6.体格检查的基本方法有（）

A.视诊

B.触诊

C.叩诊

D.听诊

7.首次病程记录的内容包括（）

A.病例特点

B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）

C.诊疗计划

D.上级医师查房意见

8.以下哪些情况需要进行死亡病例讨论（）

A.住院患者死亡

B.门诊患者死亡

C.诊断不清的死亡病例

D.有医疗纠纷可能的死亡病例

9.手术同意书的内容包括（）

A.术前诊断、手术名称

B.术中或术后可能出现的并发症、手术风险

C.患者签署意见并签名

D.经治医师或术者签名

10.病历中需要患者或其法定代理人签字确认的有（）

A.手术同意书

B.麻醉同意书

C.输血治疗同意书

D.特殊检查、特殊治疗同意书

三、判断题（每题2分，共20分）

1.病历书写可以随意涂改，只要能看清内容即可。（）

2.急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。（）

3.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别