四川省四川省农产品质量安全检测机构考核申请书.docVIP

四川省农产品

质量安全检测机构考核

申请书

首次√复查□扩项□变更□

申请单位：××市农业质量综合检测中心

上级主管部门：××市农业局

申请时间：2010年8月10日

四川省农业农村厅编制

填表须知

1.挂靠单位为检测机构的法人单位。

2.机构负责人包括机构领导、技术负责人、质量负责人和授权签字人。

3.用黑色签字笔填写或计算机打印，字迹清楚。需签字栏目必须手签。

4.填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编第页，共页。

一、概况

机构名称

××市农业质量综合检测中心

挂靠单位名称（仅适用于非独立法人）

——

上级主管部门名称（仅适用于公益类检验检测机构）

××市农业局

机构地址

××市××街126号

联系电话

08××-82×××××

传真

08××-82×××××

邮政编码

6××000

电子邮件

×××××@

人

员

情

况

总人数

10人

占总人数比例(%)

专业技术人员

高级职称

2人

20

中级职称或同等能力

5人

50

初级职称

3人

30

机

构

负

责

人

姓名

性别

职务

职称或同等能力

电话

手机

×××

男

主任/授权签字人

高级农艺师

82×××

136××××××××

×××

男

副主任/质量负责人

高级农艺师

82×××

131××××××××

×××

女

副主任/技术负责人

农艺师

82×××

138××××××××

设备固定资产

（万元）

实验室

面积

（m2）

恒温

设备总台数

（台、套）

非恒温

田间试验或养殖区面积（m2）

／

考核合格证书编号

（复查、扩项填写）

[xxxx]川农（质监认）字第××号

考核合格证书截至日期（复查、扩项填写）

xxxx年xx月xx日

计量认证证书编号

（复查、扩项填写）

200623××××V

计量认证证书截至日期（复查、扩项填写）

xxxx年xx月xx日

挂靠单位

意见（仅适用于非独立法人）

负责人：（盖章）

年月日

上级主管部门

意见（仅适用于公益类检验检测机构）

负责人：（盖章）

年月日

二、建议现场评审时间：xx年xx月xx日

申请考核检测项目

申请考核检测项目一览表

检验检测机构地址：第页，共页

序号

产品/项目/参数

依据的标准（方法）名称及编号（含年号）

限制范围

说明

序号

名称

一

农产品

1

种植业产品

1.1

###

1.2

###

2

畜禽蜂产品

2.1

###

2.2

###

3

水产品

3.1

###

3.2

###

4

其他

4.1

###

二

农业投入品

1

农药

1.1

###

2

兽药

2.1

###

3

饲料和饲料添加剂

3.1

###

4

肥料

4.1

###

5

其他

5.1

###

三

农产品产地

1

土壤

1.1

###

1.2

###

2

大气

2.1

###

2.2

###

3

水体（含动物饮用水和灌溉用水）

3.1

###

3.2

###

4

其他

4.1

###

注：①“检验检测能力”应依据国家、行业、地方、国际、区域标准。依据其他标准或方法的，应在“说明”中注明；

=2\*GB3②以产品标准申请检验检测能力的，对于不具备检验检测能力的参数，应在“限制范围”中注明；只能检验检测“产品标准”的非主要参数的，不得以产品标准申请；

③多场所的检验检测机构，应按照不同场所分别填写本表；

④含微生物检测参数的，在产品类别中以括号形式标注，如饲料和饲料添加剂（含微生物）。

四、人员基本情况人员基本情况一览表

备注栏内填写：“正式人员”、“合同制人员”

序号

姓名

性别

出生年月

文化

程度

职称或同等能力

所学专业

从事本技术领域年限

现在部门

岗位

备注

1

×××

男

1972.06

研究生

高级农艺师

土化

15

主任／授权签字人

正式人员

2

副主任／技术负责人／业务室负责人

／内审员／授权签字人／质量监督员

正式人员

3

副主任／质量负责人／检测室负责人

／内审员／授权签字人／质量监督员

正式人员

4

检验员／内审员／资料档案管理员／质量监督员／样品管理员

正式人员

5

检验员/资料档案管理员/安全员

正式人员

6

检验员／报告编制人

正式人员

7

检验员／资料档案管理员