血液病病历模板.docx

血液病病历模板

患者信息：性别男，年龄42岁，职业农民，主诉：反复乏力伴皮肤瘀斑3月，加重伴鼻出血2天。

现病史：患者3月前无明显诱因出现乏力，初始为轻度，仅在体力劳动（如田间耕作）后明显，休息10-15分钟可缓解，未予重视。2月前乏力逐渐加重，日常行走500米即感疲惫，需静坐5-10分钟缓解，同时发现双下肢散在皮肤瘀斑，直径约0.5-1cm，压之不褪色，无瘙痒、疼痛及脱屑，未行特殊处理。1月前瘀斑范围扩大至双上肢，新增2-3处直径约1.5cm瘀斑，偶有刷牙时牙龈渗血，持续1-2分钟自止，于当地诊所查血常规提示“血小板减少”（具体数值不详），予“维生素C片、云南白药”口服，症状无明显改善。