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康复科自查报告及整改措施

为全面提升康复科的医疗服务质量和管理水平，保障患者的医疗安全和合法权益，我科依据相关法律法规、规章制度和行业标准，对科室的各项工作进行了全面、深入的自查。现将自查情况及整改措施报告如下：

一、自查内容与发现问题

（一）医疗质量管理

1.病历书写

部分病历存在书写不规范的情况，如病历首页信息填写不完整，主要诊断选择不准确。在近期抽查的20份病历中，有5份病历首页的过敏史填写为空，经核实患者并非无过敏史，而是医师未详细询问或未准确记录。

病程记录缺乏针对性和连续性，对患者病情变化、治疗措施调整的分析和记录不够详细。例如，某患者在康复治疗过程中出现疼痛加重的情况，但病程记录中仅简单提及症状，未对疼痛加重的原因进行分析，也未记录进一步的检查和处理措施。

康复评定记录不规范，评定指标不明确，评定结果缺乏量化数据支持。部分康复评定报告只是对患者的功能状态进行了笼统描述，没有具体的评分或测量数据，难以准确评估患者的康复效果。

2.康复治疗方案制定与执行

个别康复治疗方案缺乏个性化，未充分考虑患者的具体病情、身体状况和康复需求。在对30例患者的康复治疗方案进行检查时，发现有8例患者的治疗方案基本相同，没有根据患者的个体差异进行调整。

治疗执行过程中存在不严格按照治疗方案操作的现象。例如，康复治疗师在进行物理治疗时，未按照规定的治疗参数和时间进行操作，导致治疗效果受到影响。

康复治疗团队之间的沟通协调不够顺畅，医生、治疗师和护士之间信息传递不及时，影响了康复治疗的连续性和有效性。如医生调整了治疗方案，但未及时告知治疗师和护士，导致治疗过程中出现衔接不畅的问题。

3.医疗安全管理

康复设备的维护和管理存在漏洞，部分设备未定期进行校准和保养。如某台康复训练仪器的传感器出现故障，影响了训练的准确性和安全性，但由于未及时进行校准和维修，仍在继续使用。

康复治疗过程中的风险评估和防范措施不到位。在对患者进行康复训练时，未充分评估患者可能存在的跌倒、骨折等风险，也未采取相应的防护措施。例如，有患者在进行平衡训练时不慎摔倒，导致手臂擦伤，主要原因是未在训练区域设置防护垫和扶手。

急救药品和设备的配备不够齐全，且未定期进行检查和更新。急救箱内的部分药品已过期，但未及时更换，一旦发生紧急情况，可能无法及时进行救治。

（二）护理服务质量

1.基础护理落实不到位

部分患者的生活护理不够细致，如口腔护理、皮肤护理等未按照护理规范进行操作。在检查中发现，有患者口腔卫生状况较差，存在口臭和牙龈出血的情况，主要原因是护士未按时为患者进行口腔护理。

病房环境清洁卫生不达标，存在物品摆放杂乱、地面有污渍等问题。病房的卫生间和洗漱间异味较重，未及时进行清洁和消毒，影响了患者的住院体验。

2.护理文书书写质量不高

护理记录存在不及时、不准确的问题，与患者的实际情况不符。例如，护理记录中记录患者的生命体征正常，但实际测量时患者体温偏高，说明护士未及时准确记录患者的病情变化。

护理文书中对患者的护理措施和效果评价缺乏具体内容，多为笼统的描述。如护理记录中只写了为患者进行了康复指导，但未记录指导的具体内容和患者的反馈情况。

3.护理人员专业技能有待提高

部分护理人员对康复护理知识和技能掌握不够熟练，在为患者进行康复护理操作时存在不规范的情况。例如，在协助患者进行肢体康复训练时，动作不标准，可能会对患者造成二次伤害。

护理人员的应急处理能力不足，在遇到突发情况时不能迅速做出正确的反应。如在患者突发心脏骤停时，部分护士未能及时进行心肺复苏操作，延误了抢救时机。

（三）医院感染管理

1.消毒隔离措施执行不严格

康复治疗室和病房的消毒不彻底，消毒频率未达到规定要求。治疗室的器械和物品在使用后未及时进行消毒处理，存在交叉感染的风险。例如，康复训练用的哑铃、弹力带等物品，多人使用后未进行消毒就继续给其他患者使用。

医务人员的手卫生依从性较差，在接触患者前后未严格按照七步洗手法进行洗手。在抽查中发现，部分医护人员在为患者进行治疗和护理操作后，未及时洗手就去接触其他患者或物品。

医疗废物的分类收集和处理不符合规范，存在混放现象。如感染性废物和生活垃圾未分开收集，增加了医院感染的传播风险。

2.医院感染监测工作不完善

医院感染监测资料不完整，监测指标不明确，缺乏系统性和连续性。对康复患者的医院感染发生率、感染部位等情况未进行详细的统计和分析，无法及时发现医院感染的潜在危险因素。

未定期对康复治疗设备和环境进行微生物监测，不能及时掌握设备和环境的卫生状况。如未对康复训练仪器的表面、治疗室的空气等进行定期采样检测，难以发现潜在的感染源。

（四）人员管理与培训

1.人员配备不足

康复科医生、治疗师和护士的数量相对较少，不能满足患者的康复治疗需求。随着康