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医疗纠纷调解满意度调查问卷

一、被调查者基本信息（请根据实际情况勾选或填写）

1.性别：□男□女

2.年龄：□18-29岁□30-39岁□40-49岁□50-59岁□60岁及以上

3.文化程度：□初中及以下□高中/中专□大专□本科□硕士及以上

4.本次医疗纠纷涉及的具体类型（可多选）：

□诊疗行为争议（如误诊、漏诊、手术操作不当等）

□护理服务争议（如护理不及时、操作不规范等）

□药品/医疗器械使用争议（如用药错误、器械质量问题等）

□医疗费用争议（如收费不合理、过度医疗等）

□病历记录争议（如病历缺失、篡改、不规范等）

□其他（请注明）：________________________

5.参与调解的方式：□现场面对面调解□视频连线调解□电话沟通调解□多部门联合调解（如医调委、卫生行政部门、司法机构等）□其他（请注明）：________________________

6.调解结果状态：□达成完全一致协议□达成部分一致协议□未达成协议

二、调解过程满意度评价（请根据实际体验选择最符合的选项，1-5分，1分=非常不满意，5分=非常满意）

7.调解机构受理纠纷的效率：□1□2□3□4□5（注：受理效率指从提交调解申请到正式启动调解的时间）

8.调解机构在受理时对流程的告知清晰度（包括调解程序、所需材料、时间节点等）：□1□2□3□4□5

9.调解过程中与调解员的沟通频率及及时性（如是否主动联系、反馈进展等）：□1□2□3□4□5

10.调解员对纠纷背景信息的了解程度（如是否认真查阅病历、听取双方陈述等）：□1□2□3□4□5

11.调解程序的透明度（如是否公开调解依据、是否允许查阅相关资料等）：□1□2□3□4□5

12.您在调解过程中的参与度（如是否充分表达诉求、是否有机会提出解决方案等）：□1□2□3□4□5

13.调解员对双方情绪的疏导效果（如是否缓解焦虑/愤怒、是否营造理性沟通氛围等）：□1□2□3□4□5

14.调解过程的整体便捷性（如场地安排、材料提交方式、时间灵活性等）：□1□2□3□4□5

三、调解结果满意度评价（根据调解结果状态选择对应问题回答）

【若选择“达成完全一致协议”或“达成部分一致协议”，请回答第15-19题】

15.调解结果的合理性（如责任认定是否清晰、赔偿/解决方案是否公平等）：□1□2□3□4□5

16.调解结果对您合法权益的保障程度（如是否弥补实际损失、是否解决核心诉求等）：□1□2□3□4□5

17.协议执行的及时性（如是否按约定时间履行赔偿或整改措施）：□1□2□3□4□5（注：若未到执行期，可评估调解机构对执行的督促力度）

18.调解结果与您最初预期的匹配度：□1□2□3□4□5（注：1分=完全不符，5分=完全符合）

19.您对调解结果的综合接受度（如是否愿意主动履行协议、是否认可调解效力等）：□1□2□3□4□5

【若选择“未达成协议”，请回答第20-22题】

20.调解机构是否明确说明未达成协议的原因（如双方诉求差距过大、证据不足等）：□是□否（若选“否”，请补充说明：________________________）

21.调解机构是否提供了后续解决建议（如引导诉讼、申请鉴定、行政投诉等）：□是□否（若选“是”，请评价建议的实用性：□1□2□3□4□5）

22.您认为未达成协议的主要责任方（可多选）：

□患方诉求超出合理范围□医方拒绝承担责任□调解员专业能力不足□调解程序存在缺陷□其他（请注明）：________________________

四、调解员综合评价（请根据实际接触体验选择最符合的选项）

23.调解员的医学专业知识储备（如是否能理解诊疗争议点、解释医疗行为合理性等）：□1□2□3□4□5

24.调解员的法律知识水平（如是否熟悉《医疗纠纷预防和处理条例》《民法典》等相关法规）：□1□2□3□4□5

25.调解员的沟通技巧（如是否耐心倾听、表达清晰、避免激化矛盾等）：□1□2□3□4□5

26.调解员的中立性（如是否偏袒医方或患方、是否保持客观公正）：□1□2□3□4□5

27.调解员的职业素养（如是否认真负责、是否尊重当事人权利等）：□1□2□3□4□5

28.调解员对调解技巧的运用（如是否有效引导协商、平衡双方利益等）：□1□2□3□4□5

五、开放性问