流感病毒疫苗接种知情同意书.docx

流感病毒疫苗接种知情同意书

一、疫苗基本信息

本流感病毒疫苗为四价灭活流感疫苗（裂解疫苗），主要用于预防疫苗所含型别流感病毒引起的流行性感冒。疫苗成分包括：甲型H1N1、甲型H3N2、乙型Victoria系、乙型Yamagata系流感病毒的灭活裂解抗原（每型别血凝素含量15μg），以及磷酸氢二钠、磷酸二氢钠、氯化钠（pH缓冲剂）、甲醛（灭活剂残留量≤100μg/mL）、聚山梨酯80（裂解剂）、硫柳汞（防腐剂，含量≤50μg/mL）等辅料。疫苗通过刺激机体产生针对上述型别流感病毒的中和抗体，从而发挥免疫保护作用。

疫苗生产企业为[XX生物制品有限公司]（已通过国家药品监督管理局药品GMP