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血制品使用知情同意书
患者姓名：________性别：________年龄：________岁住院号：________科室：________床号：________临床诊断：________
一、当前病情与输血必要性说明
经治医师已对您的病情进行全面评估，目前您因________（如“消化道大出血导致血红蛋白进行性下降至50g/L，出现头晕、心悸、意识模糊等症状”“肝硬化失代偿期合并凝血功能障碍，国际标准化比值（INR）3.2，存在自发性出血风险”“急性白血病化疗后血小板计数8×10?/L，皮肤黏膜广泛出血点
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