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医疗机构术后护理标准操作程序

术后护理是医疗服务体系中至关重要的一环，直接关系到患者的康复进程、治疗效果及生活质量。一套科学、规范、严谨的术后护理标准操作程序（SOP），是保障护理质量、降低并发症风险、提升患者安全的基石。本程序旨在为医疗机构提供一套通用的术后护理指引，各科室可在此基础上，结合专科特点及患者具体情况进行细化与调整。

一、术后护理的基本原则

术后护理工作应始终遵循以下核心原则，确保护理行为的专业性与规范性：

1.患者为中心原则：一切护理活动均应以患者的安全、舒适及康复需求为出发点，尊重患者的知情权与选择权，提供个性化护理服务。

2.循证实践原则：护理措施的制定与实施应基于当前最佳的临床证据、专业知识及患者的实际情况，不断更新护理理念与方法。

3.整体护理原则：关注患者生理、心理、社会及精神等多层面的需求，提供全面、系统的照护，促进患者整体康复。

4.安全第一原则：严格执行查对制度，规范操作流程，有效识别并防范护理风险，杜绝护理差错与事故的发生。

5.团队协作原则：加强与医师、麻醉师、营养师、康复治疗师等多学科团队成员的沟通与协作，形成康复合力。

6.记录客观及时原则：准确、完整、及时地记录患者的病情变化、护理措施及效果，为后续治疗与护理提供依据。

二、术前护理准备

良好的术前准备是确保术后护理工作顺利开展的前提。

1.患者评估与教育

*全面评估：详细了解患者的病史、过敏史、手术方式、麻醉方式、重要脏器功能及心理状态，对患者的整体状况进行综合评估，识别潜在风险因素。

*健康宣教：用通俗易懂的语言向患者及家属解释术后可能出现的不适、预期的康复过程、配合要点（如深呼吸、有效咳嗽、早期活动的方法及意义）、疼痛管理方法等，减轻患者焦虑，提高其依从性。

*皮肤准备：根据手术部位及医嘱进行备皮，确保手术区域皮肤清洁、无破损、无感染。

*胃肠道准备：根据手术类型及医嘱，指导患者术前禁食、禁水，必要时进行胃肠减压或灌肠。

*物品准备：准备好术后所需的床单位（如气垫床、翻身枕）、监护设备、吸氧装置、引流袋、输液架、止痛泵、急救物品等，并确保其功能完好。

2.环境准备

*保持病室清洁、安静、空气流通，温湿度适宜。

*术后患者返回前，再次检查床单位及各种设备是否处于备用状态。

三、术后接收与交接

患者从手术室返回病房（或ICU）时，护理人员应与麻醉医师、手术医师共同完成床旁交接，确保信息准确无误。

1.交接内容

*患者基本信息：姓名、性别、年龄、住院号、手术名称、手术日期及时间、麻醉方式。

*术中情况：手术过程是否顺利、有无特殊情况发生、出血量、输血输液量、尿量等。

*目前状况：意识状态、生命体征（血压、脉搏、呼吸、体温、血氧饱和度）、皮肤黏膜颜色、末梢循环情况。

*管路情况：各种引流管（如腹腔引流管、胸腔闭式引流管、导尿管等）的名称、数目、引流部位、引流液颜色及量；静脉通路的部位、类型、输液速度、液体种类及余量；有无气管插管、氧疗方式及浓度。

*用药情况：术中及术后带回药物的名称、剂量、用法；有无特殊用药（如抗凝剂、升压药、镇痛药）。

*皮肤情况：受压部位皮肤完整性，有无压疮、烫伤、皮肤破损等。

*术后医嘱：重点关注饮食、体位、活动、监测、用药、伤口护理等方面的医嘱。

*其他特殊情况：如过敏史、特殊感染风险等。

2.交接流程

*双方共同核对患者信息，确认无误。

*仔细听取交班医师对患者术中及目前状况的介绍。

*共同检查患者的意识、瞳孔、生命体征、皮肤、管路连接及固定情况。

*在护理记录单上准确记录交接内容，并由双方签字确认。

四、术后核心护理措施

（一）生命体征监测与病情观察

术后严密监测生命体征及病情变化，是早期发现并发症的关键。

1.生命体征监测

*根据患者的手术类型、麻醉方式、病情轻重，遵医嘱设定监测频率。通常术后初期每15-30分钟监测一次血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，病情稳定后可逐渐延长监测间隔时间。

*体温监测：每日至少测量4次，直至体温连续3天正常。密切观察有无术后吸收热或感染性发热。

*准确记录监测数据，观察其动态变化趋势，发现异常（如血压骤降、心率增快或减慢、呼吸频率及节律改变、血氧饱和度下降等）及时报告医师，并配合处理。

2.意识状态评估

*对于全麻术后患者，密切观察其清醒程度、瞳孔大小及对光反射，评估意识状态恢复情况。

*对于椎管内麻醉患者，观察其下肢感觉及运动功能恢复情况。

3.出入量管理

*准确记录：详细记录患者24小时内的出入量，包括输液量、输血量、饮水量、进食量、尿量、各种引流液量、呕吐物量、出汗量（估算）