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儿童扁桃体炎病历模板

患儿张××，男，5岁6个月，因“发热伴咽痛3天，加重1天”于2024年3月15日14:30由母亲抱入诊室就诊。患儿母亲代述病史，可靠。

一、主诉

发热伴咽痛3天，加重1天。

二、现病史

患儿于3天前（3月12日）无明显诱因出现发热，初始体温37.8℃，家长未予特殊处理。当日夜间体温升至38.5℃，伴咽部不适，患儿自述“喉咙痛”，吞咽时加重，拒绝进食固体食物，仅愿少量饮用温水。次日（3月13日）体温持续升高，最高达39.5℃，口服“布洛芬混悬液”（具体剂量：5ml/次，间隔6小时，共2次）后体温可降至38.0℃左右，4-5小时后复升。咽痛较前明显加重，患儿哭闹拒食，仅能少量进食常温稀粥，每日摄入量约150ml，伴流涎增多，偶有咳嗽，为单声干咳，无痰，无犬吠样咳嗽或声音嘶哑。家长自行予“开喉剑喷雾剂”（每日3次，喷咽），症状无缓解。今日（3月15日）晨起体温39.2℃，咽痛剧烈，患儿因吞咽疼痛拒绝任何进食，包括饮水，诉“喉咙里有东西卡着”，伴乏力、精神萎靡，无寒战、抽搐，无耳痛、耳流脓，无腹痛、腹泻，无皮疹、关节痛，遂由家长带至我院就诊。自发病以来，患儿睡眠欠安，夜间因咽痛频繁醒来，每日睡眠约5-6小时；大便2日未解，小便量减少，约300ml/日（平素约600ml），色深黄。

三、既往史

既往体健，2岁时曾患“急性上呼吸道感染”（具体治疗不详），否认“肺炎、哮喘、肾炎”等重大疾病史。无食物、药物过敏史（否认头孢、青霉素过敏史）。否认手术、外伤史。预防接种按计划进行，无漏种。

四、个人史

患儿系G1P1，足月顺产（孕40周），出生体重3.2kg，无窒息史。母乳喂养至1岁，现饮食规律，以米饭、蔬菜、肉类为主，偶挑食。生长发育同同龄儿，2岁会跑，3岁会说短句，现能完整表达需求。居住环境干燥清洁，无被动吸烟史。幼儿园在读（XX幼儿园中二班），近2周班级内有3名儿童因“感冒”请假。

五、家族史

父母体健，否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“哮喘、过敏性鼻炎”等过敏性疾病史，否认“癫痫、先天性心脏病”等遗传病史。

六、体格检查

T39.1℃，P118次/分，R24次/分，BP90/55mmHg（右上臂），体重18kg（同年龄第50百分位）。

一般情况：急性病容，精神萎靡，抱入诊室，反应稍迟钝，皮肤弹性稍差（双下肢胫前皮肤提起后3秒恢复），无黄染、皮疹及出血点。

头颈部：头颅无畸形，前囟已闭。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，双侧鼻腔通畅，无脓涕。口唇干燥，口腔黏膜充血，咽部充血明显，腭舌弓、腭咽弓及软腭可见散在充血点；双侧扁桃体Ⅱ度肿大（超过腭咽弓但未达咽后壁中线），表面可见6-8处黄白色脓点（直径约1-2mm），部分融合成片状伪膜（范围未超过扁桃体），伪膜易拭去（用压舌板轻刮可脱落，下方黏膜充血但无溃疡）。双侧颌下可触及2枚肿大淋巴结，大小约0.5×0.8cm，质软，活动度可，边界清，有压痛，表面皮肤无红肿。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，心率118次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部：腹平软，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。

四肢及脊柱：脊柱生理弯曲存在，无畸形。四肢肌张力正常，活动可，无肿胀、压痛，肢端稍凉，毛细血管再充盈时间2秒。

神经系统：双侧膝腱反射对称引出，巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。

七、辅助检查

1.血常规（2024-03-1514:50）：白细胞计数（WBC）15.6×10^9/L（参考值4-10×10^9/L），中性粒细胞百分比（NEUT%）78%（参考值40-75%），中性粒细胞绝对值（NEUT）12.1×10^9/L（参考值2-7×10^9/L），淋巴细胞百分比（LYMPH%）18%（参考值20-50%），血红蛋白（Hb）125g/L（参考值110-160g/L），血小板（PLT）320×10^9/L（参考值100-300×10^9/L）。

2.C反应蛋白（CRP）：35mg/L（参考值＜10mg/L）。

3.咽拭子细菌培养+药敏（2024-03-1515:00送检，待回报）。

4.肺炎支原体抗体IgM：阴性（胶体金法）。

5.EB病毒抗体IgM：阴性（酶联免疫法）。

6.尿常规（2024-03-1515:30）：尿比重1.025（参考值1.010-1.030），尿蛋白（-），