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隐适美知情同意书

一、患者基本信息确认

患者姓名：________（以下简称“患者”）

性别：________

年龄：________岁

身份证号：________________________

联系电话：________________________

就诊日期：________年________月________日

主诊医师：________（以下简称“医师”）

二、隐适美（Invisalign）矫治治疗概述

（一）治疗原理与目标

隐适美矫治是基于计算机辅助三维诊断、个性化设计及数字化成型技术的隐形牙齿矫正系统。通过口内扫描或取模获取患者牙齿及颌骨的精确数据后，利用专用软件模拟牙齿移动轨迹，定制一系列透明、可摘戴的高分子材料矫治器（以下简称“矫治器”）。每副矫治器对应牙齿移动的一个阶段性目标，患者按顺序佩戴并定期更换，最终实现牙齿排列整齐、咬合关系改善的治疗目标。

（二）治疗流程说明

1.初诊评估：医师通过临床检查、影像学检查（如曲面断层片、头颅侧位片、口内/面部照片等）及模型分析，综合评估患者错颌畸形类型（如牙列拥挤、牙间隙、前牙反颌/深覆颌/深覆盖等）、颌骨关系、牙周健康状况及颞下颌关节功能，确认患者是否符合隐适美矫治适应症。

2.方案设计：经患者确认治疗意愿后，医师将患者口腔数据上传至隐适美官方设计平台，由专业团队完成三维虚拟矫治方案设计（含每一步牙齿移动的方向、距离及矫治器序列）。患者可通过可视化软件预览治疗前、中、后的预期效果。

3.矫治器制作：方案经医患双方确认后，由隐适美官方工厂根据设计数据制作定制化矫治器（通常包含15-50副，具体数量因错颌复杂程度而异）。

4.矫治器佩戴：患者首次佩戴矫治器时，医师将指导正确摘戴方法及注意事项。每副矫治器需连续佩戴1-2周（具体时长由医师根据方案确定），每日佩戴时间不少于22小时（仅进食、刷牙、使用牙线时取下）。

5.定期复诊：治疗期间需每6-8周复诊一次（特殊情况遵医嘱），医师通过检查牙齿移动情况、矫治器贴合度及口腔卫生状况，评估方案执行效果。必要时调整后续矫治器序列或增加辅助措施（如附件粘接、咬胶使用等）。

6.治疗结束与保持：当牙齿移动达到预期目标后，医师将为患者定制保持器（通常为透明压膜保持器或固定保持器），需按医嘱长期佩戴以巩固疗效，防止复发。

（三）治疗周期说明

隐适美矫治的总周期受患者错颌畸形复杂程度、配合度（如每日佩戴时长）、牙周健康状况及个体牙齿移动速度等因素影响，通常为12-24个月（简单病例可能缩短至6个月，复杂病例可能延长至36个月以上）。患者需充分理解，治疗周期仅为预估，实际可能因个体差异或不可预见因素（如矫治器佩戴不足导致的方案调整）延长。

三、治疗风险与潜在并发症告知

尽管隐适美矫治技术具有美观、舒适、可摘戴等优势，但任何医疗操作均存在潜在风险。患者需知悉以下可能出现的情况：

（一）矫治效果未达预期

1.受个体牙齿移动生物力学差异、颌骨生长发育（未成年人）、颞下颌关节功能异常等因素影响，实际牙齿移动可能与虚拟方案存在偏差，可能需要调整矫治器序列或联合其他治疗（如固定矫治、正颌手术等）。

2.若患者未按医嘱佩戴矫治器（如每日佩戴时间不足22小时、未及时更换矫治器），可能导致牙齿移动停滞或偏离设计轨迹，需重新取模设计方案，延长治疗周期并产生额外费用。

3.部分复杂错颌畸形（如严重骨性前突/后缩、多颗牙齿缺失伴牙槽骨严重吸收、重度开颌等）可能无法仅通过隐适美矫治达到理想效果，需结合其他治疗手段。

（二）佩戴不适与功能影响

1.初戴矫治器时，患者可能出现轻度异物感、牙齿酸胀疼痛（通常持续3-7天）、发音模糊（如“s”“sh”音不清），多可通过适应逐渐缓解；极少数敏感患者可能因持续不适影响正常生活。

2.矫治器覆盖牙齿表面可能暂时影响咀嚼效率（尤其是硬质食物），需避免啃咬硬物（如坚果、骨头）以防矫治器破损。

（三）口腔健康相关风险

1.矫治器摘戴频繁可能增加食物残渣滞留风险，若患者未严格保持口腔卫生（如未及时刷牙、未使用牙线清洁邻面），可能导致牙菌斑堆积，引发龋齿、牙龈红肿出血、牙周袋形成等问题。

2.长期佩戴矫治器可能造成唾液分泌变化或口腔微环境改变，部分患者可能出现口干、口腔黏膜轻微压痕（通常可自行恢复）。

（四）矫治器相关问题

1.矫治器可能因外力挤压、高温（如热水浸泡）或不当摘戴导致变形、破损，需及时联系医师处理；若因患者保管不当导致矫治器丢失，需重新制作并承担相应费用。

2.部分患者因牙齿形态特殊（如严重扭转牙、过大牙间隙）或附件（用于增强矫治力的树脂凸起）脱落，可能出现矫治器