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从一例失眠伴乏力案谈中医辨证思路与临证体悟

一、病案实录

患者基本情况：某女，中年，职员。

主诉：失眠多梦反复发作年余，加重伴周身乏力月余。

现病史：患者自述年余前因工作压力渐增，开始出现入睡困难，寐中多梦易醒，醒后难以复寐。曾自行服用安神类中成药，初服尚有效，久则不彰。近月余，失眠症状加重，每晚仅能浅睡三至四小时，且醒后头目昏沉，周身乏力，精神萎靡，注意力难以集中，影响日常工作。伴见食欲不振，食后腹胀，大便偏溏，日行一次。自觉情绪低落，时有叹息。

既往史：平素体健，无特殊慢性病史。

个人史：工作压力较大，平素多思多虑。

舌脉：舌质淡，边有齿痕，苔薄白腻；脉细弱，左关略弦。

二、辨证分析

此案患者以失眠、乏力为主要苦诉，兼见纳差、腹胀、便溏、情绪低落等症，舌淡边有齿痕，苔薄白腻，脉细弱左关略弦。初看似为常见的“神经衰弱”或“亚健康”状态，然细究之下，需层层剖析其病机关键。

1.从主诉切入，探本求源：失眠一症，病位在心，“心主神明”，神安则寐。然导致心神不宁之因繁多，非独“心”之本脏病也。患者同时伴有明显的周身乏力、食欲不振、食后腹胀、大便偏溏，此乃脾胃虚弱之象。“胃不和则卧不安”，脾胃虚弱，运化失司，气血生化乏源，心神失养，此其一；二则，脾虚生湿，湿浊内阻，亦可扰动心神。

2.详审兼症，辨析关联：患者情绪低落，时有叹息，左关脉略弦。弦脉主肝，亦主郁。结合其工作压力大、多思多虑之个人史，可知其存在肝气郁结之象。肝主疏泄，调畅气机，若肝气郁结，疏泄失常，一则横逆犯脾，加重脾胃虚弱；二则气机不畅，气血运行受阻，心神失养亦会加重。是以，肝郁、脾虚之间形成了相互影响的病理链条。

3.参酌舌脉，定位定性：舌质淡，边有齿痕，脉细弱，均为气血不足、脾气虚弱之征。苔薄白腻，则提示有湿浊内生之象。左关略弦，为肝气郁结之佐证。

综合而言，患者之病机当属肝郁脾虚，心神失养，兼有湿浊内阻。病位涉及肝、脾、心三脏，病性为本虚标实，本虚为脾气虚弱、气血不足，标实为肝气郁结、湿浊内阻。其核心病机在于脾虚失运，气血生化不足，心神失养，同时肝气郁结又进一步影响脾之运化与气机之调畅。

三、立法处方

针对上述病机，治当疏肝健脾，益气养血，宁心安神，兼化湿浊。

处方：逍遥散合参苓白术散加减化裁。

具体药物如下：

柴胡（醋制）、当归、白芍、炒白术、茯苓、党参、炙黄芪、炒谷芽、炒麦芽、炙远志、炒枣仁、合欢皮、茯神、陈皮、炙甘草。

方解：

方中以柴胡疏肝解郁，条畅气机，为君药。当归、白芍养血柔肝，与柴胡相配，疏养结合，使肝气条达而不伤阴血；党参、黄芪、炒白术、茯苓、炙甘草，即四君子汤加黄芪，益气健脾，渗湿止泻，以复脾胃运化之职，共为臣药。脾胃健则气血生化有源，湿浊自除。炒谷芽、炒麦芽、陈皮助脾胃运化，消食和中；炙远志、炒枣仁、合欢皮、茯神宁心安神，交通心肾，共为佐药。炙甘草调和诸药，为使药。全方共奏疏肝健脾、益气养血、宁心安神之功，切中病机。

四、诊疗过程与转归

患者服药七剂后复诊，诉睡眠较前稍有改善，能入睡约五小时，仍有梦，但醒后乏力感减轻，食欲略有增加，情绪亦觉舒畅些。舌脉同前，齿痕稍减，腻苔略薄。效不更方，守原方去陈皮，加炒山药以增强健脾益气之力，续服十四剂。

三诊时，患者欣喜告知，睡眠质量明显提高，每晚可安睡六至七小时，梦少，晨起精神转佳，乏力基本消失，食纳正常，腹胀便溏已愈，情绪平稳。舌质淡红，齿痕不明显，苔薄白，脉细缓。此时肝郁得疏，脾气渐复，气血渐充，湿浊已化。遂调整处方为参苓白术散合归脾汤之意，以巩固疗效，健脾益气、养心安神为主，再服十四剂，并嘱其调畅情志，规律作息，适当运动。

一月后随访，患者诸症悉平，已恢复正常工作生活。

五、总结与体会

此案为临床常见的肝郁脾虚、心神失养之失眠案例。通过对此案的分析与治疗，笔者有以下几点体会：

1.辨证需重整体，勿见病治病：失眠虽病位在心，但不可一概从心论治。此案若仅着眼于“不寐”，投以重镇安神或清心泻火之品，忽视其脾虚湿阻、肝气郁结之本，恐难取效，甚至可能更伤脾胃。临证时，务必四诊合参，全面把握患者的整体状况，分析脏腑间的相互影响，方能抓住病机关键。

2.肝脾同调，治病求本：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。此案患者因肝郁而横逆犯脾，脾虚又致气血不足，心神失养。故治疗上采取疏肝与健脾并举之法，使肝气条畅，脾气健运，气血生化有源，心神得养，失眠等诸症自除。此乃治病求本之体现。

3.方药加减，贵在灵活：逍遥散疏肝健脾养血，参苓白术散益气健脾渗湿，两方合用，再加宁心安神之品，针对本案肝郁脾虚、心神失养、湿浊内阻之病机颇为合拍。二诊时，根据患者湿浊渐化、脾气仍需巩固之变化，及时调整药物，体现了中医“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的灵活性。

4.身心同调，辅以调摄：对于此类与情绪、压力密切相关的疾病