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2025年第一季度院感工作总结

一、总体工作概述

2025年第一季度，医院院感工作严格遵循国家《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》及上级卫生健康行政部门最新要求，围绕“精准防控、全程质控、持续改进”核心目标，以“降低院感发生率、保障医疗安全”为主线，从制度建设、流程优化、培训考核、监测预警、重点部门管理等多维度推进工作。本季度全院院感发生率较去年同期下降1.2%，手卫生依从率提升至92.3%，重点部门环境卫生学监测合格率98.7%，抗菌药物合理使用率提高至89.5%，未发生重大院感暴发事件，为医疗质量与安全提供了坚实保障。

（一）工作目标与背景

本季度院感工作聚焦“三个重点”：一是落实常态化疫情防控与院感防控融合机制，应对呼吸道传染病高发季风险；二是强化重点环节（如侵入性操作、消毒隔离、抗菌药物使用）管控，降低高风险操作相关感染；三是推进智慧院感建设，通过信息化手段提升监测效率与精准度。工作背景基于国家卫生健康委《2024年国家医疗质量安全改进目标》中“提高住院患者院感发生率”要求，结合医院年度“质量安全提升年”战略部署，旨在通过系统性管理措施，实现院感防控“关口前移、重心下沉”。

（二）主要工作内容

1.制度建设与流程优化：修订《2025年医院感染管理年度计划》《重点部门院感防控操作手册》，新增“经空气传播疾病防控流程”“多重耐药菌协同处置方案”，完善“院感风险评估-预警-处置”闭环管理机制；优化手术部位感染预防流程，推行“术前-术中-术后”三阶段干预措施，覆盖Ⅰ类切口手术患者100%。

2.培训与考核：分层级开展院感知识培训，针对医务人员、保洁人员、后勤人员分别设置“基础理论+实操技能”课程，累计培训42场、覆盖1860人次；组织“院感防控技能竞赛”“手卫生情景模拟演练”，强化应急响应能力；将院感知识纳入季度考核，考核结果与绩效挂钩，考核合格率98.2%。

3.监测与督导：落实“全面监测+重点监测”双轨制，开展医院感染病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测、抗菌药物使用率监测，累计收集数据1.2万条；启用“智慧院感监测系统”，实现手术部位感染、导管相关血流感染等目标性感染实时预警，本季度系统预警12次，均及时处置；开展专项督导检查3次，覆盖15个临床科室，发现问题项32项，整改完成率100%。

4.重点部门管理：针对ICU、血液透析中心、手术室、新生儿科等重点部门，实施“一部门一方案”，强化环境清洁消毒管理，落实“一人一用一消毒”原则；加强导管相关感染防控，优化中心静脉导管置入流程，降低导管相关感染风险；推进血液透析患者乙肝、丙肝、梅毒等血源性传播疾病监测，监测覆盖率100%。

（三）总体成效与亮点

1.院感防控指标持续向好：全院院感发生率为1.8‰，较去年同期下降1.2‰；Ⅰ类切口手术部位感染率0.3%，低于国家1.0%的控制标准；手卫生依从率从去年同期的88.5%提升至92.3%，重点科室达95%以上。

2.智慧化防控初见成效：“智慧院感监测系统”实现目标性感染提前48小时预警，本季度通过系统及时发现并处置潜在感染风险3起，避免院暴发事件1起；电子化监测数据替代传统手工上报，数据上报效率提升60%，误差率降低至0.5%以下。

3.重点环节管控强化：抗菌药物使用率较去年同期下降3.2%，Ⅰ类切口预防用抗菌药物使用率降至25%，符合国家30%的要求；多重耐药菌检出率同比下降2.1%，协同处置机制有效运行，隔离措施落实率100%。

4.人员防控意识显著提升：通过分层培训与情景演练，医务人员院感知识知晓率达98%，手卫生正确率提升至94.5%；保洁人员消毒液配置、环境清洁消毒等操作合格率从85%提升至93%，形成“全员参与、全流程覆盖”的院感防控氛围。

二、具体工作实施

（一）制度建设与流程优化

1.制度修订情况

医院在本季度启动了院感管理制度的全面修订工作。修订团队基于国家最新发布的《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》，结合医院实际运营需求，对原有制度进行了系统性更新。修订过程历时两周，通过收集临床一线医护人员的反馈意见，识别出制度中存在的滞后性和模糊点。例如，原《医院感染管理年度计划》未充分覆盖多重耐药菌的协同处置流程，修订后新增了“多重耐药菌协同处置方案”，明确了从发现、报告、隔离到追踪的全链条责任分工。同时，修订团队参考了上级卫生行政部门的指导意见，将经空气传播疾病的防控流程纳入制度框架，确保与常态化疫情防控要求无缝衔接。修订后的制度文件于3月初正式发布，覆盖全院所有科室，并通过院内公告系统同步推送，确保医务人员及时知晓。修订过程中，团队特别注重制度的可操作性，避免条款过于抽象，例如在消毒隔离部分细化了不同场景下的执行标准，使制度落地更具实效。

2.流程优化措施