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持续护理方案

一、方案目标与定位

（一）核心目标

维持健康稳定：通过长期、连贯的护理干预，控制慢性病患者病情进展（如高血压、糖尿病），减少急性发作频次，维持患者身体功能与生活质量。

提升自我管理能力：指导患者掌握疾病监测、症状应对、健康生活方式等技能，减少对医护人员的依赖，主动参与健康管理。

保障护理连续性：打通院内治疗与居家护理的衔接，避免护理中断（如术后康复、慢性病随访断层），确保护理服务全程可控。

优化资源配置：通过分层护理与精准干预，合理分配医疗资源，降低患者再入院率，提升护理服务效率与性价比。

（二）定位

本方案为通用型持续护理指导方案，适用于各级医疗机构慢性病科、老年科、康复科及社区卫生服务中心，覆盖慢性病患者（高血压、糖尿病、慢阻肺等）、术后康复患者、失能/半失能老年患者等需长期护理人群。可依患者疾病类型、自理能力（完全自理、部分自理、完全不能自理）、居家环境差异个性化调整，为医护人员（护士、健康管理师、社区医生）提供标准化操作依据，同时指导患者及家属参与长期护理过程。

二、方案内容体系

（一）护理前评估与分层

患者全面评估：

健康状况评估：收集患者疾病诊断、病情分期（如糖尿病是否合并并发症）、用药史、既往急性发作史，监测核心指标（如血压、血糖、肺功能），确定病情严重程度。

自理能力评估：采用巴氏指数（BI）或日常生活活动能力量表（ADL），评估患者进食、穿衣、如厕、移动等能力，划分护理等级（轻度护理、中度护理、重度护理）。

社会与环境评估：了解患者家庭支持情况（如是否有家属照料）、居家环境安全性（如有无防滑设施、无障碍通道）、经济承受能力，判断护理干预可行性与资源需求。

护理分层与计划制定：

轻度护理（自理能力≥80分）：以患者自我管理为主，医护人员定期随访指导，重点关注健康指标监测与生活方式优化。

中度护理（自理能力40-79分）：医护人员定期上门或线上干预，协助患者完成复杂护理（如胰岛素注射、伤口换药），强化病情监测。

重度护理（自理能力＜40分）：提供高频次上门护理（如每日1次），协助完成全部日常生活活动，预防并发症（如压疮、肺部感染）。

（二）核心护理干预内容

疾病管理护理：

病情监测指导：教会患者使用监测工具（血压计、血糖仪、血氧仪），规范记录数据（如每日晨起血糖、每周血压均值），明确异常指标阈值（如血糖＞11.1mmol/L需就医）。

用药持续指导：提醒患者规律服药（如长效降压药晨起服用），避免漏服/自行停药；定期核查用药方案，根据病情变化（如肝肾功能下降）反馈医生调整剂量，监测药物不良反应。

生活方式干预：

饮食指导：根据疾病特点制定长期饮食计划（如糖尿病低盐低脂饮食、慢阻肺高蛋白饮食），定期调整食谱（如患者体重变化时优化热量摄入），避免饮食误区（如高血压患者过量饮酒）。

运动与康复指导：推荐适合长期坚持的运动方式（如糖尿病患者餐后散步、康复患者关节功能训练），明确运动强度（如心率控制在170-年龄）与频次（每周3-5次，每次30分钟），避免运动损伤。

心理与社交支持：定期沟通缓解患者焦虑、抑郁情绪（如慢性病患者对病情的担忧），鼓励参与病友社群或康复活动，减少孤独感，增强长期护理信心。

居家安全与应急护理：

居家环境改造指导：建议安装防滑垫、扶手、夜灯等设施，清理障碍物，降低跌倒、磕碰风险；对失能患者，指导家属正确使用助行器、轮椅，避免转移时受伤。

应急处理培训：教会患者及家属识别急性发作症状（如心梗胸痛、糖尿病酮症酸中毒），掌握紧急应对流程（如服用急救药、拨打急救电话），备好应急包（含常用药、病历摘要）。

（三）院外护理衔接与随访

院内转居家衔接：

出院前准备：向患者及家属讲解居家护理要点（如伤口护理步骤、康复训练计划），发放护理手册与监测记录表，明确随访时间与联系方式。

社区交接：将患者病历、护理计划同步至社区卫生服务中心，确定社区医护人员对接人，避免护理断层（如术后拆线、康复指导中断）。

分层随访管理：

轻度护理患者：每月1次线上随访（电话、视频），每3个月1次线下复查，重点核查健康指标与自我管理情况，解答疑问。

中度护理患者：每2周1次线上随访，每月1次上门护理，协助完成指标监测与复杂操作（如更换造口袋、调整康复器械）。

重度护理患者：每周2-3次线上随访，每2周1次上门护理，检查患者生活状态、并发症情况（如压疮、感染），调整护理方案。

三、实施方式与方法

（一）团队分工与协作

核心团队分工：

专科护士/健康管理师：制定个性化护理计划，开展健康宣教与技能培训，定期随访，记录护理过程，调整干预方案。

社区医生：负责病情评估、用药调整，处理轻度急性症状（如血压