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医院感染控制工作流程标准

一、总则

（一）目的与意义

医院感染（以下简称“院感”）控制是保障医疗质量与患者安全的核心环节，直接关系到患者康复、医疗成本及医院声誉。本标准旨在规范医院感染控制工作流程，明确各部门及人员职责，构建科学、系统、高效的院感防控体系，最大限度降低院感发生风险，保障医患双方健康权益。

（二）适用范围

本标准适用于医院内所有科室、部门及全体工作人员（包括医护人员、行政后勤人员、进修实习人员、保洁人员、护工等），以及在医院区域内活动的患者、家属及其他相关人员。

（三）基本原则

1.预防为主，防治结合：将预防措施贯穿于医疗活动的全过程，注重源头控制。

2.标准预防，普遍适用：将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为具有传染性，实施标准预防措施。

3.分级防护，精准施策：根据暴露风险等级和操作类型，采取相应级别的防护措施。

4.全员参与，责任到人：明确各岗位职责，强化全员院感防控意识，落实各项防控措施。

5.科学防控，持续改进：依据最新的法律法规、指南和循证医学证据，优化工作流程，定期评估效果，持续提升院感管理水平。

（四）组织管理与职责

1.医院感染管理委员会：负责全院院感管理工作的决策、规划、协调和监督。

2.医院感染管理科（或专职人员）：具体负责院感防控措施的制定、实施、指导、监测、培训和技术支持。

3.科室医院感染管理小组：由科室主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，负责本科室院感防控工作的具体落实、监测和反馈。

4.全体工作人员：严格执行各项院感防控规章制度和操作流程，做好自我防护和患者防护。

二、工作流程标准

（一）事前预防：标准预防与基础防控

1.手卫生

*指征：严格遵循“两前三后”原则，即接触患者前、进行无菌操作前；接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者环境后。

*方法：根据手卫生指征和手部污染情况，选择流动水洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。掌握正确的六步（或七步）洗手法。

*设施：诊疗区域应配备合格的手卫生设施，包括流动水、洗手液、干手用品和速干手消毒剂，并确保其便捷可得。

2.个人防护用品（PPE）的规范使用

*选择原则：根据操作可能产生的暴露风险，选择合适的防护用品，如口罩、帽子、防护服/隔离衣、护目镜/防护面屏、手套等。

*使用流程：掌握各类PPE的正确穿脱顺序和方法，特别注意穿脱过程中的手卫生和避免污染。

*处理：使用后的PPE应按照医疗废物管理要求正确处置，一次性PPE不得重复使用。

3.环境清洁与消毒

*清洁与消毒原则：遵循“先清洁，后消毒”的原则；根据环境表面污染程度和风险等级，选择适宜的清洁消毒方法和频次。

*清洁消毒方法：对高频接触表面（如床栏、床头柜、门把手、灯开关等）应加强清洁消毒。正确配置和使用消毒剂，确保消毒效果。

*医疗器械、器具和物品的清洗、消毒与灭菌：严格执行《医院消毒供应中心管理规范》等相关标准，确保复用医疗器械的清洗、消毒、灭菌质量。

4.标准预防与额外预防

*标准预防：是所有患者诊疗活动中必须采取的基础防护措施，包括手卫生、根据预期暴露选择PPE、呼吸卫生和咳嗽礼仪、安全注射、医疗废物管理等。

*额外预防：在标准预防的基础上，针对特定传播途径（如空气传播、飞沫传播、接触传播）的感染性疾病患者，采取的附加防护措施，如隔离患者、限制探视、加强通风等。

5.医疗废物管理

*分类收集：严格按照医疗废物分类目录进行分类，使用有警示标识、防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或容器。

*规范处置：医疗废物产生点应及时将医疗废物放入指定容器，日产日清，交接登记完整。

6.患者安置与隔离

*隔离原则：对具有传染性或疑似传染性的患者，应根据其传播途径实施相应的隔离措施（如单间隔离、接触隔离、飞沫隔离、空气隔离）。

*隔离标识：在隔离患者床旁或病室门口放置规范的隔离标识，指导医务人员和探视者采取适当防护。

*探视管理：限制探视人数和时间，指导探视者正确佩戴防护用品。

7.抗菌药物合理使用

*严格执行抗菌药物分级管理制度和临床应用指导原则，避免滥用和误用，减少耐药菌产生。

8.职业暴露预防与处置

*预防：加强职业安全防护意识，规范操作，正确使用防护用品，避免锐器伤等职业暴露。

*处置流程：发生职业暴露后，立即进行局部处理，并按照规定流程报告、评估、随访和预防性用药。

（二）事中监测：监测、预警与干预

1.医院感染病例监测

*主动监测与被动上报：通过医院信息系统（HIS、LIS等）进行数据筛查，结合临床科室主动上报，及时发现院感病例。

*目标性监测：针对高发科室（如ICU、新生儿科）、高发