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重症患者的呼吸肌评估

是一项至关重要的临床工作，呼吸肌功能对于维持正常的呼吸运动、气体交换以及患者的整体预后有着深远影响。在重症监护病房（ICU）中，众多因素可影响呼吸肌功能，如疾病本身、机械通气的使用、药物作用等。对呼吸肌进行全面、准确的评估，有助于及时发现呼吸肌功能障碍，制定合理的治疗方案，改善患者的呼吸状况和预后。以下将从呼吸肌的解剖与生理基础、评估方法及其临床意义等方面进行详细阐述。

呼吸肌的解剖与生理基础

呼吸肌主要包括吸气肌和呼气肌。吸气肌是主动参与吸气过程的肌肉，其中膈肌是最重要的吸气肌。膈肌为一向上膨隆呈穹隆形的扁薄阔肌，位于胸腹腔之间，构成胸腔的底和腹腔的顶。当膈肌收缩时，穹窿部下降，使胸腔上下径增大，同时腹腔脏器被向下推移，从而增加胸腔容积，产生吸气动作。正常情况下，膈肌收缩所产生的通气量约占平静呼吸时总通气量的60%80%。

肋间外肌也是重要的吸气肌，位于各肋间隙的浅层，起自肋骨的下缘，肌纤维斜向前下，止于下一肋骨的上缘。当肋间外肌收缩时，肋骨前端和胸骨上提，并使肋弓稍外展，胸腔前后径和左右径增大，协助膈肌增加胸腔容积。此外，还有一些辅助吸气肌，如斜角肌、胸锁乳突肌等，在平静呼吸时作用较小，但在用力吸气或存在呼吸功能障碍时，这些肌肉会参与吸气过程，以增加吸气力量。

呼气肌主要包括肋间内肌和腹肌。肋间内肌位于肋间外肌的深面，肌纤维方向与肋间外肌相反。当肋间内肌收缩时，可使肋骨下降，胸腔容积缩小，产生呼气动作。腹肌包括腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌等，它们在用力呼气或咳嗽时发挥重要作用。当腹肌收缩时，腹腔内压力升高，膈肌被向上推挤，使胸腔容积进一步缩小，促进气体排出。

呼吸肌的正常功能依赖于完整的神经支配和充足的能量供应。呼吸中枢通过脊髓发出的神经冲动控制呼吸肌的收缩和舒张。膈神经支配膈肌，肋间神经支配肋间肌。任何影响神经传导的因素，如脊髓损伤、神经炎等，都可能导致呼吸肌功能障碍。同时，呼吸肌的收缩需要消耗大量能量，主要来源于碳水化合物、脂肪和蛋白质的氧化分解。在重症患者中，由于机体处于应激状态，能量代谢紊乱，可能导致呼吸肌能量供应不足，进而影响呼吸肌功能。

呼吸肌评估方法

临床评估

1.一般状况观察：观察患者的呼吸频率、节律、深度以及有无辅助呼吸肌参与呼吸运动等。正常成年人静息状态下呼吸频率为1220次/分，呼吸节律规则。如果患者呼吸频率增快，可能提示呼吸肌负荷增加或呼吸肌功能不全。例如，在慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期患者中，由于气道阻力增加，呼吸肌需要克服更大的阻力进行呼吸，导致呼吸频率加快。当患者出现呼吸节律不规则，如潮式呼吸、间停呼吸等，可能提示呼吸中枢功能障碍。观察患者有无辅助呼吸肌参与呼吸运动，如斜角肌、胸锁乳突肌等收缩，可判断呼吸肌的代偿情况。如果患者在平静呼吸时就出现明显的辅助呼吸肌收缩，提示呼吸肌功能可能已经受损。

2.呼吸困难程度评估：采用主观评分方法评估患者的呼吸困难程度，如Borg呼吸困难评分。该评分从0到10分，0分表示无呼吸困难，10分表示极度呼吸困难。患者根据自己的主观感受进行评分，评分越高，提示呼吸困难越严重。此外，还可以通过让患者进行简单的运动，如步行一定距离后评估呼吸困难程度，以更全面地了解患者的呼吸功能。

3.咳嗽能力评估：咳嗽是一种重要的呼吸反射，有助于清除气道分泌物，保持气道通畅。评估患者的咳嗽能力可以通过观察咳嗽的强度、频率和有效性等。可以让患者进行最大力度的咳嗽，感受咳嗽的力量。如果患者咳嗽无力，可能提示呼吸肌功能障碍，尤其是腹肌和肋间肌功能受损。此外，还可以通过观察患者能否有效咳出痰液来评估咳嗽的有效性。

肺功能评估

1.肺活量（VC）：肺活量是指尽力吸气后所能呼出的最大气量，它反映了肺的最大通气能力和呼吸肌的力量。在重症患者中，可采用床边肺活量计进行测量。测量时，患者取坐位或卧位，先平静呼吸几次，然后尽力吸气至肺总量位，接着尽力呼气至残气量位，所呼出的气量即为肺活量。正常成年人肺活量男性约为3500ml，女性约为2500ml。在呼吸肌功能障碍患者中，肺活量通常会降低。例如，在重症肌无力患者中，由于呼吸肌无力，肺活量可明显下降。

2.最大吸气压力（MIP）和最大呼气压力（MEP）：最大吸气压力是指在残气量位，患者尽力吸气所能产生的最大口腔内压力；最大呼气压力是指在肺总量位，患者尽力呼气所能产生的最大口腔内压力。这两个指标分别反映了吸气肌和呼气肌的最大收缩力量。测量时，患者需要通过一个连接压力计的口器进行呼吸，在特定的肺容积下尽力吸气或呼气，记录产生的最大压力值。正常成年人MIP一般大于70cmH?O，MEP一般大于100cmH?O。在呼吸肌功能受损时，MIP和MEP会降低。例如，在脊髓损