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急危重症患者血管活性药物的应用

急危重症患者常常面临着循环功能障碍等严重问题，血管活性药物在维持患者的循环稳定、保证重要脏器灌注等方面发挥着至关重要的作用。以下将详细阐述。

血管活性药物的分类及作用机制

血管收缩药

去甲肾上腺素：主要作用于α受体，对β?受体作用较弱。通过激动血管α受体，使全身血管广泛收缩，外周阻力增加，动脉血压升高。其对冠状动脉有扩张作用，这是因为血压升高后，冠状动脉的灌注压增加，同时心肌代谢产物腺苷等增多，引起冠状动脉扩张。在急危重症患者中，适用于各种休克引起的低血压状态，尤其是感染性休克。

肾上腺素：对α和β受体都有强大的激动作用。激动α受体可使皮肤、黏膜和内脏血管收缩；激动β?受体可增强心肌收缩力、加快心率，增加心输出量；激动β?受体可使骨骼肌血管和冠状动脉扩张。肾上腺素常用于心脏骤停的复苏、过敏性休克等。在心脏骤停时，它能使心脏重新恢复跳动；在过敏性休克中，可迅速缓解支气管痉挛、改善循环障碍。

多巴胺：是去甲肾上腺素的前体，其作用与剂量有关。小剂量（15μg/kg/min）主要激动多巴胺受体，使肾、肠系膜和冠状动脉血管扩张，增加肾血流量和肾小球滤过率，有排钠利尿作用；中等剂量（510μg/kg/min）主要激动β?受体，增强心肌收缩力，增加心输出量；大剂量（10μg/kg/min）主要激动α受体，使血管收缩，升高血压。多巴胺常用于各种休克的治疗，尤其是伴有肾功能不全、心排出量降低的患者。

血管扩张药

硝普钠：为一种速效和短时作用的血管扩张药。它直接作用于血管平滑肌，使动脉和静脉血管扩张，降低心脏的前后负荷。在降低前负荷方面，使回心血量减少，心室舒张末期压力降低；在降低后负荷方面，使外周血管阻力降低，减轻心脏射血阻力。硝普钠起效迅速，作用时间短暂，停药后数分钟作用即消失。常用于高血压急症、急性心力衰竭等。

硝酸甘油：主要作用于静脉系统，使静脉扩张，回心血量减少，降低心脏前负荷。同时也能扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，改善心肌缺血。小剂量时主要扩张静脉，大剂量时也可扩张动脉。硝酸甘油常用于冠心病心绞痛的治疗，在急危重症患者中，也可用于急性左心衰竭的治疗，缓解肺水肿症状。

酚妥拉明：为α受体阻滞剂，能选择性地阻断α受体，使血管扩张，外周阻力降低。主要扩张小动脉，降低心脏后负荷。同时，它还能兴奋心脏，增强心肌收缩力，加快心率。酚妥拉明常用于嗜铬细胞瘤引起的高血压危象、血管痉挛性疾病等。

强心药

多巴酚丁胺：主要激动β?受体，增强心肌收缩力，增加心输出量。对β?受体和α受体作用较弱。与多巴胺不同，多巴酚丁胺不增加外周血管阻力，也不引起明显的心动过速。它主要用于低心排出量的心力衰竭患者，尤其是急性心肌梗死并发的心力衰竭。

米力农：是一种磷酸二酯酶抑制剂，通过抑制磷酸二酯酶Ⅲ，使细胞内cAMP含量增加，钙离子内流增加，从而增强心肌收缩力。同时，它还能扩张血管，降低心脏前后负荷。米力农的正性肌力作用比多巴酚丁胺强，适用于对洋地黄、利尿剂、血管扩张剂治疗无效或效果欠佳的各种原因引起的急、慢性顽固性充血性心力衰竭。

血管活性药物的应用原则

明确用药指征

在使用血管活性药物前，必须明确患者的病情和用药目的。对于休克患者，要判断休克的类型，如低血容量性休克、感染性休克、心源性休克等。低血容量性休克在充分补液的基础上，若血压仍不能维持，可考虑使用血管活性药物；感染性休克常需早期使用血管收缩药来维持血压；心源性休克则需要根据患者的心功能和外周血管阻力情况选择合适的药物。对于急性心力衰竭患者，要根据患者的前后负荷情况和心功能状态来选择血管扩张药、强心药等。

个体化用药

不同患者对血管活性药物的反应可能存在差异，因此需要根据患者的具体情况进行个体化用药。要考虑患者的年龄、基础疾病、肝肾功能等因素。例如，老年人对血管活性药物的耐受性可能较差，用药剂量需要适当减少；肝肾功能不全的患者，药物的代谢和排泄可能受到影响，需要调整用药剂量和给药间隔时间。同时，还要根据患者的血流动力学监测指标，如血压、心率、中心静脉压、肺动脉楔压等，来调整药物的剂量和种类。

联合用药

在某些情况下，单一使用血管活性药物可能无法达到理想的治疗效果，需要联合使用不同类型的药物。例如，在感染性休克中，可联合使用去甲肾上腺素和多巴胺，既能升高血压，又能增加肾血流量；在急性心力衰竭中，可联合使用硝普钠和多巴酚丁胺，硝普钠降低心脏前后负荷，多巴酚丁胺增强心肌收缩力。联合用药时要注意药物之间的相互作用，避免不良反应的发生。

密切监测

在使用血管活性药物过程中，必须密切监测患者的生命体征、血流动力学指标、尿量等。生命体征包括血压、心率、呼吸等，要根据血压的变化及时调整药物的剂量。血流动力学监测指标如中心静脉压、肺动脉楔压等，可反映心脏的前负荷情况；心输出量、外周血管阻