全膝关节置换手术关键技术介绍.docxVIP

全膝关节置换手术关键技术介绍

全膝关节置换术（TotalKneeArthroplasty,TKA）作为治疗终末期膝关节疾病的有效手段，已在临床上广泛应用，其旨在缓解疼痛、矫正畸形、恢复膝关节功能，从而显著提升患者的生活质量。这项技术的成功实施，不仅依赖于高质量的假体设计，更取决于术者对膝关节解剖结构的深刻理解、精准的手术操作以及围手术期的科学管理。本文将对全膝关节置换手术的关键技术环节进行阐述，以期为临床实践提供参考。

一、术前规划与评估：精准手术的基石

术前规划是确保TKA手术成功的首要环节，其核心在于全面了解患者情况，制定个性化的手术方案。

患者评估与选择：详细的病史采集和体格检查至关重要。需评估患者的膝关节疼痛程度、活动范围、畸形类型（如内翻、外翻、屈曲挛缩）、肌力情况以及软组织条件。同时，要关注患者的全身状况，如是否存在高血压、糖尿病、心血管疾病等基础疾病，以及是否有既往手术史，这些因素均可能影响手术风险及预后。对于类风湿关节炎患者，还需评估疾病活动度。

影像学评估：标准的负重位膝关节正侧位片、髌骨轴位片是常规检查，可帮助了解关节间隙狭窄程度、骨赘形成、骨质增生、囊性变以及力线情况。必要时，双下肢全长负重位X线片是评估整体力线的金标准，对于术前规划截骨角度和假体选择具有不可替代的作用。CT扫描可提供更精确的骨性结构细节，尤其是在复杂畸形或翻修手术中。MRI则有助于评估软组织（如韧带、半月板）的完整性，但并非常规术前检查。

手术计划制定：基于上述评估，术者需确定假体的类型（如后稳定型、交叉韧带保留型等）、尺寸以及放置位置。规划股骨和胫骨的截骨量与截骨角度，以恢复下肢正常的机械力线（通常为股骨解剖轴与胫骨机械轴成角，或股骨机械轴与胫骨机械轴的对线）和关节线高度。同时，预判软组织松解的范围和方式，确保术后膝关节的稳定性和活动度。

二、手术入路与显露：平衡与保护的艺术

选择合适的手术入路并进行充分而轻柔的显露，是顺利完成后续操作的前提，同时要最大限度地减少对软组织的损伤，保护伸膝装置的功能。

常用入路：目前临床上最常用的是前正中切口联合髌旁内侧入路。该入路能提供良好的术野显露，适用于大多数初次TKA病例。切口长度通常根据患者体型和显露需求而定，一般起自髌骨上极以上若干厘米，向下延伸至胫骨结节内侧。切开皮肤、皮下组织后，分离浅筋膜，显露股四头肌腱、髌骨及髌韧带内侧。沿髌骨内侧缘切开关节囊及滑膜组织，注意保护股四头肌扩张部的完整性。必要时可松解内侧支持带，但需避免过度剥离导致髌骨血运障碍。

显露技巧：显露过程中，应遵循“无创”原则，使用锐性分离与钝性分离相结合的方法。对于关节内严重粘连或骨赘增生的病例，需仔细清理，以获得清晰的术野。翻转髌骨时动作要轻柔，避免暴力导致髌骨骨折或伸膝装置损伤。对于肥胖或肌肉发达的患者，可能需要更广泛的软组织松解或选择其他辅助显露技术，但需权衡显露效果与软组织损伤的风险。

三、股骨与胫骨的精确截骨：力线与间隙的核心

截骨是TKA手术的核心步骤，其精确性直接影响假体的稳定性、关节活动度、软组织平衡以及术后假体的长期生存率。

股骨截骨：通常首先进行股骨远端截骨。根据术前规划，使用股骨远端截骨导向器，以外翻若干度（通常参照机械力线或解剖力线）进行截骨，同时保证截骨面与股骨前后轴或髁间轴的正确关系。截骨厚度需参考所选假体的设计参数。完成远端截骨后，依次进行股骨前髁截骨、后髁截骨（或参照通髁线/Whiteside线进行旋转定位）以及髁间窝截骨。现代截骨工具（如髓内定位或髓外定位系统）各有其优缺点，术者应熟悉所用系统的特性并结合自身经验进行操作，以确保截骨的准确性。髓内定位能更好地参照股骨解剖轴，但可能增加脂肪栓塞风险；髓外定位对髓腔狭窄或畸形病例更具优势，但受下肢力线影响较大。

胫骨截骨：胫骨平台截骨通常在股骨截骨之后进行。目标是获得一个水平的、与胫骨机械轴垂直（或具有一定后倾角度，根据假体设计）的截骨面，并保留足够的骨量。常用的胫骨截骨导向器有髓外定位和髓内定位两种。髓外定位主要参照胫骨结节和踝关节中心来确定力线，操作相对简便；髓内定位则直接参照胫骨骨髓腔轴线。截骨时应注意保护胫骨后侧的神经血管束，避免截骨过多导致平台骨折或软组织损伤。截骨完成后，需检查截骨面的平整度和力线情况。

髌骨截骨：对于是否进行髌骨置换以及髌骨截骨的厚度和角度，目前尚存一定争议。大多数情况下，若髌骨软骨损伤严重或存在明显的髌股关节炎，建议行髌骨置换。髌骨截骨通常是在假体试模安装后，根据髌骨轨迹和厚度进行。截骨应在髌骨中央进行，保留足够的髌骨骨质强度，避免术后髌骨骨折。截骨面应与髌骨假体的设计相匹配，以确保假体的稳定固定和良好的髌股关节对合。

四、软组织平衡：稳定与活动的保障

软组织平衡是TKA手术中最具挑战性的环节之一，其目的是在