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2025年急性缺血性卒中诊治指南(全文)

急性缺血性卒中（AIS）的诊治需遵循“时间就是大脑”原则，以快速识别、精准评估、分层治疗为核心，结合多模式影像指导及个体化管理策略，最大限度挽救缺血半暗带，降低致残率与死亡率。以下为2025年更新的核心诊治规范：

一、快速识别与院前转运

院前急救人员需使用BE-FAST量表（平衡障碍、视力异常、面部不对称、手臂无力、言语障碍、时间记录）进行卒中预警评估，发现疑似症状后立即启动卒中急救系统。转运优先选择具备静脉溶栓（IVT）和血管内治疗（EVT）能力的高级卒中中心（CSC），若距离CSC超过60分钟，可先送至具备IVT能力的初级卒中中心（PSC）完成溶栓后再转诊至CSC。转运途中需记录发病时间（最后正常时间，LKN），监测生命体征（血压、心率、血氧饱和度），维持血氧≥94%，避免低血糖（血糖3.3mmol/L时静脉推注50%葡萄糖20ml）。

二、院内快速评估与诊断

患者到达急诊后，立即进入“卒中绿色通道”，10分钟内完成以下评估：

1.生命体征与神经功能评分：监测血压（目标：IVT前185/110mmHg，EVT前220/120mmHg）、心率、呼吸、体温（发热37.5℃时物理降温）；采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）进行神经功能评分，NIHSS≥6分提示大血管闭塞（LVO）可能。

2.实验室检查：15分钟内完成血常规、凝血功能（INR≤1.7，APTT≤40秒）、血糖（控制3.9-10mmol/L）、心肌酶谱（排除心肌梗死），无需等待结果即可启动影像检查。

3.影像学评估：

-首选非增强CT（NCCT）排除脑出血，10分钟内完成并解读，明确是否存在高密度出血灶或早期缺血征象（如岛带征、豆状核模糊征）。

-若NCCT阴性且发病时间≤6小时，或LKN不明确/醒后卒中（WUS），需行CT灌注成像（CTP）或MRI（DWI+PWI）评估缺血半暗带。CTP以核心梗死（Tmax10秒或CBF30%）体积70ml且半暗带（Tmax6秒但未达核心）与核心体积比≥1.8为EVT获益标准；MRI以DWI病灶体积70ml且PWI-DWI不匹配（不匹配体积≥20%）为筛选条件。

-发病6-24小时的LVO患者，需通过CTA/MRA明确责任血管（颈内动脉末端、大脑中动脉M1段/M2段起始部、基底动脉等），结合CTP/MRI筛选符合DAWN（核心体积21ml且NIHSS评分-核心体积×1.2≥10）或DEFUSE3（核心体积32ml且半暗带/核心≥1.8）标准者。

三、再灌注治疗

（一）静脉溶栓（IVT）

1.适应症：发病4.5小时内（LKN明确）或经多模式影像筛选的发病4.5-6小时患者（核心体积1/3MCA供血区）；年龄≥18岁；NIHSS评分≥4分（轻度卒中需结合患者意愿）；知情同意。

2.药物选择：

-阿替普酶（rt-PA）：标准剂量0.9mg/kg（最大90mg），10%剂量1分钟内静推，剩余90%剂量60分钟内静滴。

-替奈普酶（TNK-tPA）：0.25mg/kg（最大25mg）10秒内静推，适用于发病4.5小时内且NIHSS≥10分（提示LVO）患者，或发病6小时内经CTP筛选的LVO患者（证据等级提升至Ⅰ类推荐）。

3.禁忌症：近3个月内脑出血、脑梗死或重大头颅外伤；近21天内消化道/泌尿系统出血；血小板100×10?/L；血糖2.7mmol/L或22.2mmol/L；收缩压185mmHg或舒张压110mmHg（经降压治疗后未达标）；症状快速改善（如NIHSS下降4分）。

4.注意事项：溶栓后24小时内避免插入动脉/静脉导管、腰穿或手术；密切监测神经功能变化，若出现症状恶化（NIHSS升高≥4分），立即复查NCCT排除出血转化。

（二）血管内治疗（EVT）

1.适应症：

-发病6小时内的LVO（颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞），且NIHSS≥6分；

-发病6-24小时的LVO，经CTP/MRI筛选符合DAWN或DEFUSE3标准；

-基底动脉闭塞（BAO）患者，发病时间可放宽至24小时（若临床症状严重且侧支循环差）。

2.技术要点：

-麻醉方式：优先选择清醒镇静（减少全身麻醉相关低血压风险），若患者躁动或需机械通气则选择全身麻醉。

-取栓器械：首选支架取栓器（如Solitaire、Trevo），联合使用球囊导引导管（BGC）以提高再通率（目标mTICI2b/3级）。

-首次通过效应（FPE）：强调首次取栓后即达到mTICI2c/3级，以减少血管再损伤风险。

3.时