大咯血的诊断与处理（推荐）.docxVIP

大咯血的诊断与处理（推荐）

大咯血是指一次咯血量超过100ml，或24小时内咯血量超过500ml。大咯血病情凶险，可能导致窒息、失血性休克等严重并发症，甚至危及生命，因此快速准确的诊断和及时有效的处理至关重要。

诊断

确定是否为咯血

咯血需与呕血相鉴别。咯血多来自呼吸道，咳出物为鲜红色，常混有泡沫或痰液，患者常有咳嗽动作，咯血前多有喉部发痒、胸闷等不适，咯血后数天内可能仍有痰中带血。而呕血来自消化道，呕出物多为暗红色或咖啡色，可混有食物残渣，患者常有恶心、呕吐动作，呕血前多有上腹部不适、疼痛等症状，常有黑便。此外，还需排除鼻腔、口腔等部位的出血，可通过详细的体格检查，观察鼻腔、口腔有无出血点来鉴别。

病因诊断

支气管疾病

支气管扩张：是大咯血的常见原因之一。患者常有慢性咳嗽、咳大量脓痰的病史，反复咯血。胸部高分辨率CT（HRCT）是诊断支气管扩张的重要方法，可清晰显示支气管的形态改变，如支气管呈柱状、囊状扩张等。

支气管肺癌：多见于中老年人，尤其是有长期吸烟史者。患者除咯血外，还可伴有咳嗽、胸痛、消瘦等症状。胸部CT可发现肺部占位性病变，纤维支气管镜检查及病理活检有助于明确诊断。

肺部疾病

肺结核：是引起大咯血的重要原因。患者常有低热、盗汗、乏力、消瘦等全身症状，以及咳嗽、咳痰、咯血等呼吸道症状。痰涂片抗酸杆菌检查、结核菌素试验（PPD试验）、胸部X线或CT检查等有助于诊断。对于痰菌阴性的肺结核患者，还可通过支气管镜检查获取标本进行病原学检查。

肺炎：部分肺炎患者可出现咯血，尤其是肺炎链球菌肺炎，患者起病急，高热、咳嗽、咳脓血痰。胸部X线或CT检查可发现肺部炎症浸润影，结合患者的临床表现及血常规等检查可明确诊断。

心血管疾病

二尖瓣狭窄：由于左心房压力升高，肺静脉和肺毛细血管压力升高，导致肺淤血，可引起咯血。患者常有风湿性心脏病病史，心尖区可闻及舒张期隆隆样杂音。心脏超声检查可明确诊断，观察二尖瓣的形态、结构及血流情况。

急性左心衰竭：患者除咯血外，还伴有呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰等症状。有心脏病基础，结合患者的症状、体征及BNP等检查可做出诊断。

全身性疾病

血液系统疾病：如血小板减少性紫癜、白血病等，患者除咯血外，还可伴有皮肤瘀斑、鼻出血、牙龈出血等全身出血倾向。血常规、凝血功能检查及骨髓穿刺等有助于诊断。

自身免疫性疾病：如系统性红斑狼疮、韦格纳肉芽肿等，可累及肺部，导致咯血。患者常有多系统受累的表现，相关自身抗体检查有助于诊断。

病情评估

咯血量的评估：准确评估咯血量对于判断病情严重程度至关重要。除了观察患者咳出的血量外，还需结合患者的生命体征，如血压、心率、呼吸等。若患者出现血压下降、心率加快、呼吸急促等表现，提示可能有大量失血。

生命体征监测：持续监测患者的生命体征，包括体温、血压、心率、呼吸等。生命体征的变化可以反映患者的病情进展和机体的代偿情况。若患者血压进行性下降、心率明显增快，提示可能发生失血性休克。

影像学检查：胸部X线、CT等检查有助于发现肺部病变，了解病变的部位、范围及性质。对于怀疑有支气管病变的患者，支气管造影或支气管镜检查可更直观地观察支气管的情况。

处理

一般处理

保持呼吸道通畅：让患者绝对卧床休息，取患侧卧位，避免血液流入健侧肺，引起窒息。鼓励患者轻轻将血液咳出，避免屏气。对于意识不清的患者，应将其头偏向一侧，防止舌根后坠阻塞气道，必要时可进行气管插管或气管切开。

吸氧：给予患者吸氧，改善氧合，纠正低氧血症。根据患者的病情，可选择鼻导管吸氧、面罩吸氧或无创通气等方式。

监测生命体征：持续监测患者的生命体征，包括体温、血压、心率、呼吸、血氧饱和度等，及时发现病情变化并进行处理。

心理护理：大咯血患者往往会产生紧张、恐惧等情绪，这些情绪可能会加重咯血。医护人员应关心安慰患者，向患者解释病情，消除其紧张情绪，使其积极配合治疗。

止血治疗

药物止血

垂体后叶素：是治疗大咯血的常用药物，它可收缩肺小动脉，减少肺血流量，从而达到止血的目的。一般以510U加入2030ml生理盐水或葡萄糖溶液中缓慢静脉注射，然后以1020U加入5%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注维持。使用垂体后叶素时需注意其不良反应，如面色苍白、腹痛、血压升高、心悸等。对于高血压、冠心病、心力衰竭等患者禁用。

酚妥拉明：为α受体阻滞剂，可扩张血管，降低肺动脉压，减少肺血流量。一般以1020mg加入5%葡萄糖溶液250500ml中静脉滴注。使用过程中需密切观察患者的血压变化。

氨甲环酸：通过抑制纤维蛋白溶解而达到止血目的。一般以0.51.0g加入生理盐水或葡萄糖溶液中静脉滴注，每日12次。

巴曲酶：具有凝血和止血作用，可肌内注射或静脉注射。一般每次12KU，每日12次。

支气管镜止血：对于药物治疗效果