中医诊断记录规范化模板.docxVIP

中医诊断记录规范化模板

一、引言

中医诊断记录，即病案，古称“诊籍”，是中医临床实践的原始记录，亦是中医理论传承与学术交流的重要载体。一份规范、详实、准确的中医诊断记录，不仅能够客观反映疾病的发生发展、诊治经过与转归，为临床疗效评价提供依据，更有助于总结经验、启迪思路，提升诊疗水平。本模板旨在为中医临床工作者提供一套相对完整、规范的诊断记录书写框架，以期促进中医病案书写的标准化与规范化，更好地服务于临床、教学与科研。

二、中医诊断记录基本构成

一份完整的中医诊断记录应包含以下核心要素，各要素的记录需遵循中医理论体系，体现辨证论治的思维特点。

（一）患者基本信息

*姓名：（记录患者真实姓名）

*性别：（男/女）

*年龄：（具体年龄，如“三十五岁”，儿童可记“五岁半”）

*就诊时间：（年月日，精确到上/下午或具体时辰更佳）

*联系方式：（电话号码，便于随访，注意保护隐私）

*就诊地点：（门诊/住院，科室）

*初/复诊：（首诊/复诊，复诊需注明上次就诊日期）

*职业：（简要记录，如“职员”、“农民”、“学生”，对判断病因有参考）

*籍贯/现住址：（简要记录，对判断地域因素或生活环境有参考）

（二）主诉

*定义：患者就诊时最主要的痛苦或不适，以及持续的时间。

*要求：精炼扼要，高度概括，通常不超过20字。应包含主要症状、部位、性质、持续时间。

*示例：“咳嗽咳痰半月，加重伴胸闷三天。”或“胃脘胀痛一周，嗳气频作。”

（三）现病史

*定义：围绕主诉详细描述疾病从起病到就诊时的发生、发展、演变过程及诊治经过。

*内容要点：

1.发病情况：发病时间、地点、起病缓急、可能的诱因（如外感、饮食、情志、劳逸等）。

2.主要症状特点：详细描述主诉症状的部位、性质、程度、持续时间、发作频率、缓解方式、加重因素等。

3.病情发展与演变：症状的变化情况，是逐渐加重、减轻还是时轻时重，有无新症状出现或旧症状消失。

4.伴随症状：除主诉外的其他相关症状，与主要症状的关系，对鉴别诊断有重要意义。

5.诊治经过：就诊前曾在何处诊治，做过何种检查（如实验室检查、影像学检查等，简述结果），用过何种药物（特别是中药方剂、剂量、用法、疗程）及疗效反应，有无不良反应。

6.现在症状：就诊时的所有痛苦和不适，结合“十问歌”内容进行系统询问（寒热、汗、头身、二便、饮食口味、胸腹、耳目、睡眠、腰膝、女子月经带下等）。此部分应详细记录，是辨证的重要依据。

（四）既往史

*定义：患者过去的健康状况和曾患疾病情况。

*内容：平素体质（如素体虚弱、素体健壮、易感冒等），既往患过何种重要疾病（如肝炎、结核、高血压、糖尿病、心脏病等），患病时间、诊治情况、转归如何，有无后遗症。有无外伤、手术史，有无输血史，有无药物及食物过敏史。

（五）个人史

*定义：患者的生活习惯、职业、工作环境、社会经历等。

*内容：出生地及长期居住地，生活习惯（饮食偏嗜、烟酒茶癖好、作息规律等），有无特殊不良嗜好，职业及工作条件（有无粉尘、毒物接触史），有无冶游史等。

（六）婚育史（女性患者需详细记录月经、带下、胎产史）

*婚姻状况：未婚/已婚/离异/丧偶。结婚年龄，配偶健康状况。

*生育史：育有子女数，子女健康状况。

*月经史：初潮年龄，周期（天），经期（天），经量（多/中/少），经色（深红/暗红/淡红），经质（稠/稀，有无血块），有无痛经、经前期紧张综合征，末次月经日期（或绝经年龄）。

*带下史：带下量（多/中/少），色（白/黄/赤/青），质（清稀/粘稠），气味（有无腥臭/秽臭），有无外阴瘙痒等。

（七）家族史

*定义：患者直系亲属及与本人生活密切相关亲属的健康状况和疾病情况。

*内容：父母、兄弟姐妹、子女的健康状况，有无与患者类似的疾病，有无遗传病史、传染病史，已故亲属的死因及年龄。

三、四诊资料

（一）望诊

1.神色形态：

*神：精神状态（有神/无神/少神/假神），意识是否清楚，表情是否自然。

*色：面色（红润/淡白/萎黄/潮红/青紫/黧黑等），有无光泽。

*形：体型胖瘦（匀称/肥胖/消瘦），体质强弱，发育情况。

*态：姿态（自如/拘急/蜷卧/端坐呼吸等），有无异常动作。

2.局部望诊：头面、五官、颈项、躯体、四肢、皮肤、毛发、爪甲有无异常。根据病情需要重点检查。

3.舌象（非常重要）：

*舌质：颜色（淡红/淡白/红/绛/紫暗），有无瘀点、瘀斑。

*舌体：大小（正常/胖大/瘦薄），有无齿痕、裂纹、芒刺，舌体是否歪斜、震颤、痿软