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胫腓骨下端骨折的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，52岁，因“外伤后左小腿疼痛、肿胀、活动受限2小时”于2025年8月10日14:30急诊入院。患者系建筑工人，入院前2小时在工地作业时不慎从3米高脚手架坠落，左小腿先着地，当即出现左小腿剧烈疼痛，迅速肿胀，无法站立及行走，无头痛、头晕，无胸腹部疼痛，无恶心呕吐。由工友紧急送至我院急诊，急诊行左小腿X线片检查示：左胫腓骨下端粉碎性骨折，骨折线累及踝关节面，断端移位明显。为进一步治疗，以“左胫腓骨下端粉碎性骨折”收入骨科病房。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。个人史：吸烟30年，平均每日20支，未戒烟；饮酒20年，平均每日饮白酒约100ml，入院后已告知戒酒。婚育史：已婚，配偶及子女均体健。家族史：无遗传性疾病及传染性疾病史。

（二）入院时身体评估

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重70kg。神志清楚，精神状态尚可，急性病容，表情痛苦，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动度正常。

2.专科情况：左小腿下段明显肿胀，较对侧增粗约4-，皮肤张力高，皮温稍高于对侧，可见皮下淤血斑，范围约10-×8-。左踝部及足背亦有肿胀，足背动脉搏动可触及，搏动强度与右侧基本一致，末梢血运良好，左足趾皮肤颜色红润，温度正常，毛细血管充盈时间约2秒。左小腿下段压痛明显，可触及骨擦感及异常活动，左踝关节活动受限，左下肢不能自主抬高，左足趾活动自如，感觉无明显异常。右侧下肢及双上肢无畸形，关节活动正常，感觉及血运良好。

（三）辅助检查结果

1.X线检查：2025年8月10日急诊左小腿正侧位片（片号：XR250810056）示：左胫骨下端可见粉碎性骨折线，骨折块分离移位，累及踝关节面；左腓骨下端亦见骨折线，断端移位，踝关节间隙尚清晰。

2.实验室检查：血常规（2025年8月10日急诊）：白细胞计数10.2×10?/L，中性粒细胞比例75.3%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L。血生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，间接胆红素10.4μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐88μmol/L，血糖5.3mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。

3.其他检查：心电图示：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片示：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（四）心理社会评估

患者为家庭主要劳动力，因突发骨折需长期卧床休息，担心治疗费用及术后恢复情况，害怕影响今后工作和家庭生活，表现出焦虑情绪，入院时情绪较为烦躁，对治疗方案存在一定疑虑。家属对患者病情较为关心，积极配合医护人员，但对骨折护理知识了解较少，担心患者预后。患者与工友关系融洽，工友多次前来探望，给予心理支持。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与骨折断端移位、软组织损伤有关。

2.有皮肤完整性受损的风险：与左小腿肿胀、皮肤张力高、长期卧床有关。

3.有下肢深静脉血栓形成的风险：与骨折后肢体活动受限、血液回流缓慢有关。

4.焦虑：与担心疾病预后、治疗费用、影响工作生活有关。

5.知识缺乏：与对骨折治疗过程、康复锻炼方法、自我护理知识不了解有关。

6.有废用综合征的风险：与长期卧床、肢体活动减少有关。

7.营养失调：低于机体需要量的风险：与创伤后机体消耗增加、进食减少有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛程度减轻，视觉模拟评分法（VAS）评分≤3分。

2.患者住院期间皮肤保持完整，无压疮、皮肤破损发生。

3.患者住院期间无下肢深静脉血栓形成，下肢血液循环良好。

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