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胫动脉粥样硬化护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，68岁，因“双侧小腿间歇性疼痛3个月，加重伴右足发凉1周”于2025年3月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史15年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次）联合格列齐特缓释片（30mg，每日1次）降糖治疗，血糖控制情况尚可，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖波动在9.0-11.5mmol/L；有高血压病史10年，最高血压达180/100mmHg，长期口服硝苯地平控释片（30mg，每日1次）降压治疗，血压控制在140-150/85-95mmHg；有吸烟史40年，每日吸烟20支，未戒烟。患者无药物过敏史，无手术外伤史。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现双侧小腿间歇性疼痛，行走约500米后疼痛明显加重，休息5-10分钟后疼痛可缓解，当时未引起重视，未进行特殊治疗。1周前上述症状加重，行走约100米即出现双侧小腿剧烈疼痛，且右侧足部明显发凉，触摸足背动脉搏动减弱，左侧足背动脉搏动尚可。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“胫动脉粥样硬化伴狭窄”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。

（三）体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg，身高170-，体重75kg，体重x（BMI）25.9kg/m2。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如。双侧小腿皮肤温度稍低，右侧足部皮肤温度明显低于左侧，右侧足背动脉搏动减弱（搏动强度1级），左侧足背动脉搏动尚可（搏动强度2级），双侧胫后动脉搏动减弱。双侧膝关节以下皮肤感觉稍迟钝，右侧更为明显。双侧下肢无水肿，无皮肤破损及溃疡。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10?/L。空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L，糖化血红蛋白7.2%。血脂：总胆固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.5mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。

2.影像学检查：下肢血管彩色多普勒超声：双侧胫前动脉、胫后动脉内膜增厚，回声增强，管腔狭窄，右侧胫前动脉狭窄程度约65%，右侧胫后动脉狭窄程度约70%，左侧胫前动脉狭窄程度约50%，左侧胫后动脉狭窄程度约55%；双侧足背动脉血流信号减弱，右侧明显。下肢计算机断层扫描血管造影（CTA）：双侧髂动脉、gu动脉未见明显狭窄，双侧胫前动脉、胫后动脉多发粥样硬化斑块形成，管腔不同程度狭窄，右侧胫前动脉近段狭窄约70%，中段狭窄约60%，右侧胫后动脉近段狭窄约75%，中段狭窄约65%；左侧胫前动脉近段狭窄约55%，中段狭窄约45%，左侧胫后动脉近段狭窄约60%，中段狭窄约50%。

3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。心脏超声：心内结构及心功能未见明显异常。

（五）疾病诊断与分期

根据患者的症状、体征及辅助检查结果，明确诊断为：1.双侧胫动脉粥样硬化伴狭窄（右侧重度狭窄，左侧中度狭窄）；2.2型糖尿病；3.高血压病2级（很高危组）。根据Fontaine分期，患者目前处于Ⅱb期，即行走时出现间歇性跛行，休息后可缓解，且行走距离小于200米。

（六）心理社会评估

患者为退休工人，家庭经济状况尚可，配偶健在，子女均已成家，对患者关心体贴。患者对疾病的认知程度较低，入院时因担心病情x及治疗效果，存在焦虑情绪，表现为夜间睡眠不佳，时常询问医护人员病情及治疗方案。患者吸烟史较长，对戒烟的依从性较差，认为吸烟不会对病情产生太大影响。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与胫动脉