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颈总动脉狭窄脑梗死的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，68岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者既往有高血压病史12年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制情况欠佳；糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖波动在7.0-9.0mmol/L；有吸烟史40年，每日约20支，未戒烟；饮酒史30年，每日饮用白酒约100ml。否认冠心病、房颤等其他慢性病史，否认手术、外伤及输血史，否认药物过敏史。

（二）入院时病情评估

1.意识与精神状态：患者神志清楚，精神萎靡，呈急性病容，问答尚切题，但言语表达欠流利，存在构音障碍。GCS评分15分（睁眼4分，语言5分，运动6分）。

2.神经系统体征：左侧肢体肌力3级（上肢可抬离床面但不能抵抗阻力，下肢可在床上平移但不能抬离床面），右侧肢体肌力5级。左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。感觉系统检查：左侧肢体痛觉、触觉较右侧减弱。共济运动检查：指鼻试验、跟膝胫试验左侧欠稳准，右侧正常。

3.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压165/95mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态下）。

4.其他体格检查：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，未闻及血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

（三）辅助检查结果

1.急诊头颅CT（2025年3月10日14:30）：右侧基底节区未见明显高密度灶，脑沟、脑回清晰，脑室系统未见扩张，中线结构居中。排除脑出血。

2.头颅MRI+MRA（2025年3月10日16:00）：右侧基底节区见斑片状长T1、长T2信号影，FLAIR序列呈高信号，提示急性脑梗死；右侧颈内动脉起始段狭窄约75%，右侧大脑中动脉M1段狭窄约50%，左侧颈总动脉分叉处狭窄约60%。

3.颈动脉超声（2025年3月11日09:00）：右侧颈内动脉起始段内中膜增厚，最厚处约1.2mm，可见混合回声斑块，大小约1.8mm×3.5mm，导致管腔狭窄约75%；左侧颈总动脉分叉处可见低回声斑块，大小约1.5mm×3.0mm，管腔狭窄约60%；双侧椎动脉血流速度及频谱形态未见明显异常。

4.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖12.3mmol/L，糖化血红蛋白7.8%。血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶40U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.6mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值（INR）1.1，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L，D-二聚体0.3mg/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。心肌酶谱：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，乳酸脱氢酶180U/L。

5.心电图（2025年3月10日14:10）：窦性心律，心率88次/分，ST-T段未见明显异常，未见心律失常。

（四）疾病诊断与分型

根据患者临床表现、影像学检查及实验室检查结果，入院诊断为：1.急性脑梗死（右侧基底节区，动脉粥样硬化性）；2.颈内动脉狭窄（右侧，75%）；3.颈总动脉狭窄（左侧，60%）；4.高血压病3级（很高危组）；5.2型糖尿病；6.血脂异常（混合型）。

脑梗死分型采用TOAST分型：大动脉粥样硬化型（LAA）。

（五）风险评估

1.跌倒风险评估：采用Morse跌倒风险评估x，患者年龄＞65岁（25分），有高血压、糖尿病病史（15分），左侧肢体肌力下降（20分），总分60分，属于高跌倒风险。

2.压疮风险评估：采用Braden压疮风险评估x，患者感觉能力3分（对疼痛刺激有反应，但不能表达不适），潮湿程度3分（皮肤偶尔潮湿），活动能力2分（限制卧床），移动能力2分（需要他人帮助才能移动），营养状况3分（进食较少但能摄入一半以上食物），摩擦力和剪切力3分（有轻微限制），总分16分，属于中度压疮风险。

3.深静脉血栓（DVT）风险评估：采用Caprini血栓风险评估x，患者年龄68岁（2分），急性脑梗死（3分），卧床＞72小时（2分），