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颈总动脉斑块护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，68岁，因“反复头晕3月余，加重伴右侧肢体麻木1周”于2025年7月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现头晕，呈阵发性，活动后加重，休息后可缓解，无恶心呕吐、视物旋转及意识障碍，未予重视。1周前头晕症状加重，发作频率增加至每日2-3次，每次持续约10-15分钟，同时出现右侧上肢及下肢麻木感，无肢体无力、言语不清等症状。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊行颈动脉超声检查提示“左侧颈总动脉分叉处混合回声斑块，大小约1.8-×0.6-，管腔狭窄率约45%；右侧颈总动脉起始段低回声斑块，大小约1.2-×0.5-，管腔狭窄率约30%”，门诊以“颈总动脉斑块”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；有2型糖尿病病史8年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L；有吸烟史40年，每日约20支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。否认冠心病、脑血管疾病家族史。

（二）身体评估

入院时体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高170-，体重75kg，体重x（BMI）25.9kg/m2。神志清楚，精神状态良好，言语清晰，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。双侧颈动脉搏动对称，未闻及血管杂音。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，右侧上肢及下肢浅感觉减退，左侧肢体感觉正常，双侧肢体肌力均为5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查评估

1.颈动脉超声（2025年7月10日，门诊）：左侧颈总动脉分叉处可见混合回声斑块，大小约1.8-×0.6-，斑块表面不光滑，内部回声不均匀，管腔狭窄率约45%；右侧颈总动脉起始段可见低回声斑块，大小约1.2-×0.5-，管腔狭窄率约30%；双侧颈内动脉、颈外动脉血流速度正常，血流方向未见异常。

2.头颅CT（2025年7月10日，门诊）：脑实质内未见明显出血灶，脑沟、脑回稍增宽，脑室系统未见扩张，中线结构居中。提示脑动脉硬化改变。

3.实验室检查（2025年7月10日，入院后）：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L，凝血酶时间16秒。血脂：总胆固醇6.8mmol/L（正常参考值2.9-5.2mmol/L），甘油三酯2.3mmol/L（正常参考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.2mmol/L（正常参考值2.1-3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.0mmol/L（正常参考值1.04-1.55mmol/L）。空腹血糖7.5mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），糖化血红蛋白（HbA1c）7.2%（正常参考值4.0-6.5%）。肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶40U/L（正常参考值0-40U/L），肌酐85μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮5.5mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L）。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠140mmol/L，血氯100mmol/L，血钙2.2mmol/L。

4.心电图（2025年7月10日，入院后）：窦性心律，心率78次/分，各导联P波、QRS波群、T波形态正常，ST-T段无异常改变。

（四）心理社会评估

患者为退休工人，家庭经济状况良好，配偶健在，子女均已成家，平时与配偶共同生活，子女每周探望1-2次，家庭支持系统完善。患者对自身疾病认知程度一般，知道自己有高血压、糖尿病，但对颈总动脉斑块的危害及相关护理知识了解较少，担心疾病x会导致中风等严重后果，存在焦虑情绪。入院后能积极配合