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颈椎胸椎椎间盘突出的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，某互联网公司技术总监，因“颈背部疼痛伴双上肢麻木3个月，加重伴胸背部束带感1周”于2025年7月10日入院。患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。平素作息不规律，长期伏案工作，每日使用电脑及手机时长约10小时，缺乏体育锻炼。近3个月来出现颈背部酸胀疼痛，伴双上肢桡侧麻木，夜间平卧时症状加重，自行购买“颈椎按摩器”使用后症状无明显缓解；1周前因连续加班48小时后上述症状加重，出现胸背部束带感，行走时双下肢乏力，踩棉感明显，遂来我院就诊，门诊以“颈椎胸椎椎间盘突出”收入骨科病房。

（二）入院查体

1.一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重82kg，BMI26.8kg/m2。神志清楚，精神状态欠佳，痛苦面容，步入病房，查体合作。

2.专科查体：颈椎生理曲度变直，C4-C6棘突及椎旁肌压痛（+），叩痛（+），臂丛神经牵拉试验（左+、右±），椎间孔挤压试验（左+、右±）；胸椎T3-T5棘突压痛（+），叩痛（±），胸背部皮肤感觉减退（T4-T6平面）；双上肢肌力：左侧三角肌肌力4级，肱二头肌肌力4级，肱三头肌肌力4级，右手握力3级，左手握力4级；双下肢肌力：gu四头肌肌力4级，胫前肌肌力4级，足背屈肌力4级；双侧Hoffmann征（±），Babinski征（-），踝阵挛（-）；指鼻试验及跟膝胫试验稳准，闭目难立征（-）。

（三）辅助检查

1.颈椎MRI（2025年7月8日，我院）：颈椎生理曲度变直，C4/5椎间盘向后突出约3mm，压迫硬膜囊；C5/6椎间盘向后外侧突出约4mm，压迫左侧神经根及硬膜囊；C6/7椎间盘向后突出约2.5mm，硬膜囊受压；颈椎管未见明显狭窄，脊髓信号未见异常。

2.胸椎MRI（2025年7月8日，我院）：T3/4椎间盘向后突出约2mm，T4/5椎间盘向后突出约2.5mm，均压迫硬膜囊，胸椎管未见狭窄，脊髓信号未见异常。

3.颈椎X线片（2025年7月10日，我院）：颈椎序列整齐，C4-C6椎体边缘骨质增生，椎间隙未见明显狭窄，项韧带钙化。

4.血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂等实验室检查（2025年7月10日）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L；谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L；空腹血糖5.6mmol/L；总胆固醇5.3mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L。

5.肌电图（2025年7月11日，我院）：左侧C5-C6神经根性损害表现，右侧C6神经根轻度受累，胸段神经根未见明显异常。

（四）入院诊断

1.颈椎间盘突出症（C4/5、C5/6、C6/7）

2.胸椎间盘突出症（T3/4、T4/5）

3.颈椎退行性骨关节病

（五）病情评估与风险分析

1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者颈背部疼痛评分为7分，双上肢麻木评分为5分，疼痛呈持续性胀痛，夜间加重，影响睡眠质量（PSQI评分8分，提示睡眠障碍）。

2.功能障碍评估：采用颈椎功能障碍x（NDI）评估，患者得分28分，属于中度功能障碍，表现为颈部活动受限（前屈30°、后伸20°、左右旋转各45°），日常活动如穿衣、梳头、阅读等需他人协助。

3.跌倒风险评估：采用Morse跌倒风险评估x，患者得分45分，属于中度跌倒风险，主要因双下肢乏力、踩棉感导致平衡能力下降。

4.压疮风险评估：采用Braden压疮风险评估x，患者得分18分，属于低风险，但需注意长期卧床可能导致*局部皮肤受压。

5.心理状态评估：采用焦虑自评x（SAS）和抑郁自评x（SDS）评估，SAS得分56分（轻度焦虑），SDS得分53分（轻度抑郁），患者因疾病导致工作中断、生活质量下降而产生焦虑、抑郁情绪。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.慢性疼痛：与椎间盘突出压迫神经根、椎旁肌痉挛有关。

2.肢体感觉障碍：与椎间盘突出压迫脊髓、神经根有关。

3.躯体活动障碍：与疼痛、肢体乏力、颈部活动受限有关。

4.睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑情绪有关。

5.有跌倒的风险：与双下肢乏力、平衡能力下降有关。

6.焦虑：与疾病预后不确定、工作生活受影响有关。

7.知识缺乏：与对疾病病因、治疗方案、康复护理知识不了解有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）：患者颈背部疼痛NRS评分降至5分以下，双上肢麻木症状减轻；